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Intervención y Tratamientos Psicológicos

Conceptualización​

La psicoterapia es la disciplina y el conjunto de procedimientos a través de los cuales un profesional cualificado ayuda a una persona a producir cambios en sus sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas que han resultado problemáticas. Etimológicamente significa «tratamiento de la psique»: implica la existencia de psiques o personalidades en un estado de sufrimiento o insatisfacción (Berstein y Nietzel, 1980)1 y, en sentido más amplio, de seres humanos desmoralizados que desean mejorar su funcionamiento (Frank, 1974)2. Constituye un proceso interpersonal articulado en torno a cuatro elementos inseparables: el cliente o paciente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso de psicoterapia.

Definir un marco conceptual único para las técnicas de intervención o psicoterapia resulta complejo por la gran diversidad de corrientes. Tradicionalmente, desde una perspectiva muy global, se han diferenciado al menos tres grandes enfoques o sistemas de psicoterapia:

  1. Las orientaciones psicoanalíticas.
  2. La orientación fenomenológico-existencial-humanista.
  3. La orientación de terapia de conducta o terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Este tema sienta las bases conceptuales del campo: qué entendemos por psicoterapia, cuáles son sus elementos constituyentes y cómo ha llegado a configurarse, desde las prácticas chamánicas de las sociedades tribales hasta los enfoques empíricamente validados de la psicología clínica contemporánea.

Definición de psicoterapia​

Existen múltiples definiciones de psicoterapia. Dos referentes clásicos son particularmente útiles:

  • Strupp (1978): la psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado.
  • Frank (1961): la define como un tipo de influencia caracterizada por tres componentes:
    1. Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada.
    2. Una persona que sufre, que busca alivio en la primera.
    3. Una serie de contactos circunscritos que pretenden producir cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta. La influencia curativa se ejerce, sobre todo, por medio de palabras, actos y rituales en los que participan conjuntamente.

En toda psicoterapia confluyen cuatro elementos esenciales: el cliente o paciente, el psicoterapeuta, la relación que se establece entre ellos y el proceso de psicoterapia. Las actitudes y destrezas del terapeuta son determinantes de la calidad de la relación: el terapeuta más eficaz es aquel capaz de lograr un equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas (Cormier y Cormier, 1994).

El cliente o paciente​

El cliente o paciente es la persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo misma y con el mundo, cambios que no puede llevar a cabo por sí misma ni recurriendo a las fuentes naturales de ayuda de su comunidad. Experimenta algún tipo de dificultad, malestar o trastorno lo bastante intenso como para provocar un deseo consciente de cambio y motivar la búsqueda de ayuda profesional. Puede tratarse de un individuo, pero también de una pareja, familia, grupo o institución.

El proceso de la terapia se diseña no para cambiar a los pacientes, sino para ayudar a los pacientes a que se cambien a sí mismos

  • Strupp y Butler, 1990

Resulta fundamental el análisis de la demanda: comprender qué lleva a la persona a iniciar la psicoterapia, sus motivos, la secuencia de acontecimientos, el «¿por qué ahora?», las expectativas y, sobre todo, identificar quién es el demandante (quien considera necesaria la intervención) y quién es el paciente identificado o designado (portador del síntoma o problema), pues no siempre coinciden.

[Cliente vs. paciente]
  • Paciente: término más usado en el contexto asistencial, refleja la visión del modelo médico. Conlleva la imagen implícita de un enfermo que padece (posición pasiva) y un profesional con medios para curar.
  • Cliente: no implica pasividad, aunque transmite una imagen excesivamente mercantil.

El uso de uno u otro término viene determinado por el modelo terapéutico del que se parte.

Variables personales del cliente​

Saldaña (2009) clasifica las variables personales del cliente según su relación con los resultados de la intervención:

  • Grado de relación bajo: edad, nivel cultural y sexo.
  • Grado de relación medio: recursos económicos y tipo de problema sin comorbilidad.
  • Grado de relación alto: atribución errónea del problema, apoyos sociales, experiencias previas en otros tratamientos y cumplimiento de tareas.
  • Grado de relación muy alto: tipo de problema con comorbilidad, gravedad del problema, motivación para el cambio y expectativas de resultado.

El psicoterapeuta​

El psicoterapeuta cumple, a lo largo del proceso, dos funciones principales: formular hipótesis sobre los problemas del cliente y tomar decisiones acerca de qué hacer y cuándo hacerlo. Las variables personales del terapeuta pueden llegar a explicar hasta un 30 % de la varianza del éxito terapéutico, mientras que los modelos teóricos y las técnicas explicarían en torno a un 15 %.

Motivaciones para ejercer la profesión​

Guy (1987) distingue entre motivaciones funcionales y disfuncionales asociadas a la elección de la profesión de psicoterapeuta:

Motivaciones funcionales​

  • Interés natural por la gente y curiosidad sobre uno mismo y los demás.
  • Capacidad de escuchar y de conversar.
  • Empatía y comprensión.
  • Capacidad de discernimiento emocional e introspección.
  • Capacidad de autonegación de las propias gratificaciones.
  • Tolerancia a la ambigüedad y a la intimidad.
  • Capacidad de cariño y de reír.

Motivaciones disfuncionales​

  • Aflicción emocional («autocuración»).
  • Manejo vicario (ayudar a superar lo no resuelto en la propia vida).
  • Soledad y aislamiento.
  • Deseo de poder (agresividad, dominio, explotación).
  • Necesidad de amor (entender que aceptación y amor son por sí mismos curativos).
  • Rebelión vicaria (necesidad de rebelarse y atacar a la autoridad a través de los otros).

El equipo terapéutico y la supervisión​

El equipo o sistema terapéutico está constituido por co-terapeutas con diferente grado de responsabilidad cuyas funciones son asesorar al terapeuta, observar el curso de la terapia (mediante grabaciones o espejos unidireccionales) o participar de modo simultáneo en las sesiones. La supervisión profesional puede ser:

  • Directa: simultánea a la sesión, mediante espejo unidireccional o monitor.
  • Indirecta: basada en el relato del terapeuta tras la sesión.

Aspectos familiares y biografía del terapeuta​

En ocasiones, el psicoterapeuta llega a la profesión por razones vinculadas a su propia historia familiar:

  • Necesidad de intimidad por haber vivido experiencias negativas (marginación social, económica o religiosa) durante la infancia.
  • Implicación en los problemas de los padres, con la consiguiente alteración de la reciprocidad emocional: la persona se vuelve muy sensible a las necesidades de los demás y, en paralelo, aprende a silenciar las propias.

Estos aspectos, si no se trabajan en la propia terapia y en la supervisión, se solapan con las motivaciones disfuncionales descritas por Guy (1987).

La relación terapéutica​

La relación terapéutica es una relación profesional asimétrica: comienza con la demanda del paciente, se centra en sus necesidades y conlleva una retribución al terapeuta. Para hacer viable la psicoterapia se establece un encuadre: el conjunto de reglas fijadas por el terapeuta sobre honorarios, duración y frecuencia de las sesiones, lugar y demás detalles operativos.

Actitud del terapeuta según el modelo​

La actitud del terapeuta varía según el modelo teórico de base:

  • Psicoanálisis: neutral y reservada, para facilitar la transferencia.
  • Humanístico-existencial: calidez personal.
  • Conductual: el terapeuta actúa como objeto de modelamiento y reforzador de conductas.
  • Cognitivo: guía u orientador.
  • Sistémico: posición equidistante en relación con los miembros de la familia.

La alianza terapéutica​

La alianza terapéutica es la calidad de la relación de trabajo que se establece entre cliente y terapeuta. Es un concepto originalmente psicoanalítico que Bordin reformuló de forma transversal a todos los enfoques, y hoy se considera uno de los factores comunes de cambio que mejor predicen los resultados de la terapia, con independencia del modelo teórico que se aplique.

Para Bordin, esa relación de trabajo se sostiene sobre tres componentes que se influyen mutuamente:

  1. Vínculo: la conexión emocional entre ambos. Implica confianza, respeto y sensación de sentirse comprendido. Es la base que permite al cliente abrirse y al terapeuta intervenir.
  2. Acuerdo en los objetivos: cliente y terapeuta deben coincidir en a dónde quieren llegar con la terapia. Si uno persigue reducir la ansiedad social y el otro entiende que el problema real es un duelo no resuelto, la terapia avanza en direcciones distintas.
  3. Acuerdo en las tareas: también deben coincidir en cómo van a llegar a esos objetivos, es decir, en los medios, técnicas o ejercicios que se utilizarán. Si el terapeuta propone exposición y el cliente espera interpretación de sueños, aunque compartan meta no comparten método.

Los tres componentes se refuerzan entre sí: un vínculo sólido facilita negociar objetivos y tareas, y el acuerdo en objetivos y tareas fortalece a su vez el vínculo, porque ambos sienten que están trabajando juntos hacia lo mismo. Cuando falla cualquiera de las tres patas, la alianza se debilita y el pronóstico de la terapia empeora, aun cuando las técnicas empleadas sean técnicamente correctas.

El proceso terapéutico​

El proceso terapéutico se refiere al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio hasta el final de la psicoterapia. Existen varios modelos secuenciales clásicos:

  • Rogers propuso un modelo general de tres etapas: catarsis, insight y acción.
  • Carkhuff (1967), partiendo del modelo anterior, estableció las fases por las que pasa el cliente: exploración de la situación (foco de la terapia centrada en el cliente de Rogers), comprensión de la situación en relación con los objetivos (psicoanálisis) y activación para conseguirlos (modificación de conducta).
  • Egan (1986) propone un modelo más completo en tres fases, cada una con tres pasos, alternando estilos directivo y no directivo.

El modelo de Egan (1986) es uno de los más utilizados:

  • Fase I. Identificación y clarificación de situaciones problemáticas: a) Ayudar a los clientes a contar su historia. b) Centramiento: búsqueda de nivelación. c) Puntos ciegos y nuevas perspectivas.
  • Fase II. Establecimiento de metas y elección de escenarios preferidos: a) Construcción de un nuevo escenario. b) Evaluación de las metas. c) Elección y compromiso.
  • Fase III. Acción: avance hacia el escenario preferido: a) Descubrir estrategias de acción. b) Elección de estrategias y plan de acción. c) Implantación y logro de metas.

Un elemento fundamental del proceso es el contrato terapéutico: el acuerdo explícito sobre el problema a abordar y el modo de hacerlo. Igualmente esencial es el principio de confidencialidad, que solo puede romperse si lo ordena un juez o para evitar males mayores (alta probabilidad de delito grave que ponga en riesgo la vida del paciente o de terceros). En estos supuestos, los riesgos deben notificarse a la víctima potencial, a sus familiares y a las autoridades judiciales o policiales competentes.

El modelo de Egan especifica, además, las habilidades que el terapeuta debe usar en cada fase y propone alternar estilos directivo y no-directivo: las primeras fases requieren un estilo más no directivo y, a medida que avanza el proceso, el terapeuta recurre a habilidades de un nivel superior. Las etapas deben considerarse de forma flexible para adaptarlas al paciente.

Subtemas​

Contextos profesionales​

Los conocimientos y procedimientos cubiertos en la asignatura sustentan el ejercicio profesional del psicólogo en cuatro contextos principales:

  • Psicología clínica: evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales y emocionales en consulta privada, centros de salud mental, hospitales y unidades especializadas (trastornos de ansiedad, depresión, trastornos por uso de sustancias, trastornos del comportamiento alimentario, trastornos por estrés postraumático).
  • Psicología de la salud: intervención sobre los componentes psicológicos de las enfermedades físicas (dolor crónico, adherencia terapéutica, trastornos psicofisiológicos como cefaleas tensionales, hipertensión esencial, insomnio o colon irritable) y promoción de hábitos saludables.
  • Psicología educativa y del desarrollo: aplicación de programas de modificación de conducta en aulas, intervención en problemas de aprendizaje, modelado para la adquisición de habilidades sociales y académicas.
  • Psicología de las organizaciones y del deporte: entrenamiento en relajación y mindfulness para el manejo del estrés laboral y deportivo, contratos de contingencia para la mejora del desempeño, técnicas cognitivas para la regulación emocional.

Bibliografía complementaria​

  • Caballo, V. E. (2008). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Siglo XXI.
  • Labrador, F. J. (2011). Técnicas de modificación de conducta. Pirámide.
  • Pérez Álvarez, M., Fernández Hermida, J. R., Fernández Rodríguez, C. y Amigo Vázquez, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces (vols. 1-3). Pirámide.

Referencias​

Footnotes​

  1. Bernstein, D. A. y Nietzel, M. T. (1980). Introduction to clinical psychology. McGraw-Hill. ↩

  2. Frank, J. D. (1974). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy (Ed. rev.). Johns Hopkins University Press. ↩

  3. Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. Macmillan. ↩

  4. Jacobson, E. (1939). Progressive relaxation. University of Chicago Press. ↩

  5. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. Delacorte Press. ↩

  6. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Prentice Hall. ↩

  7. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart. ↩

  8. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press. ↩

  9. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford University Press. ↩