Definición y marco histórico-conceptual
Conceptualización
La psicoterapia es la disciplina y el conjunto de procedimientos a través de los cuales un profesional cualificado ayuda a una persona a producir cambios en sus sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas que han resultado problemáticas. Constituye un proceso interpersonal con finalidad curativa o de mejora, articulado en torno a cuatro elementos inseparables: el cliente o paciente, el psicoterapeuta, la relación terapéutica y el proceso de psicoterapia.
Este tema sienta las bases conceptuales de la asignatura: qué entendemos por psicoterapia, cuáles son sus elementos constituyentes y cómo ha llegado a configurarse, desde las prácticas chamánicas de las sociedades tribales hasta los enfoques empíricamente validados de la psicología clínica contemporánea.
Definición de psicoterapia
Existen múltiples definiciones de psicoterapia. Dos referentes clásicos son particularmente útiles:
- Strupp (1978): la psicoterapia es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado.
- Frank (1961): la define como un tipo de influencia caracterizada por tres componentes:
- Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada.
- Una persona que sufre, que busca alivio en la primera.
- Una serie de contactos circunscritos que pretenden producir cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta. La influencia curativa se ejerce, sobre todo, por medio de palabras, actos y rituales en los que participan conjuntamente.
En toda psicoterapia confluyen cuatro elementos esenciales: el cliente o paciente, el psicoterapeuta, la relación que se establece entre ellos y el proceso de psicoterapia. Las actitudes y destrezas del terapeuta son determinantes de la calidad de la relación: el terapeuta más eficaz es aquel capaz de lograr un equilibrio entre sus competencias interpersonales y técnicas (Cormier y Cormier, 1994).
El cliente o paciente
El cliente o paciente es la persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo misma y con el mundo, cambios que no puede llevar a cabo por sí misma ni recurriendo a las fuentes naturales de ayuda de su comunidad. Experimenta algún tipo de dificultad, malestar o trastorno lo bastante intenso como para provocar un deseo consciente de cambio y motivar la búsqueda de ayuda profesional. Puede tratarse de un individuo, pero también de una pareja, familia, grupo o institución.
«El proceso de la terapia se diseña no para cambiar a los pacientes, sino para ayudar a los pacientes a que se cambien a sí mismos» (Strupp y Butler, 1990).
Resulta fundamental el análisis de la demanda: comprender qué lleva a la persona a iniciar la psicoterapia, sus motivos, la secuencia de acontecimientos, el «¿por qué ahora?», las expectativas y, sobre todo, identificar quién es el demandante (quien considera necesaria la intervención) y quién es el paciente identificado o designado (portador del síntoma o problema), pues no siempre coinciden.
Cliente o paciente: cuestión terminológica
- Paciente: término más usado en el contexto asistencial, refleja la visión del modelo médico. Conlleva la imagen implícita de un enfermo que padece (posición pasiva) y un profesional con medios para curar.
- Cliente: no implica pasividad, aunque transmite una imagen excesivamente mercantil.
El uso de uno u otro término viene determinado por el modelo terapéutico del que se parte.
Variables personales del cliente
Saldaña (2009) clasifica las variables personales del cliente según su relación con los resultados de la intervención:
| Grado de relación | Variables personales del cliente |
|---|---|
| Bajo | Edad, nivel cultural y sexo |
| Medio | Recursos económicos y tipo de problema sin comorbilidad |
| Alto | Atribución errónea del problema, apoyos sociales, experiencias previas en otros tratamientos y cumplimiento de tareas |
| Muy alto | Tipo de problema con comorbilidad, gravedad del problema, motivación para el cambio y expectativas de resultado |
El psicoterapeuta
El psicoterapeuta cumple, a lo largo del proceso, dos funciones principales: formular hipótesis sobre los problemas del cliente y tomar decisiones acerca de qué hacer y cuándo hacerlo. Las variables personales del terapeuta pueden llegar a explicar hasta un 30 % de la varianza del éxito terapéutico, mientras que los modelos teóricos y las técnicas explicarían en torno a un 15 %.
Motivaciones para ejercer la profesión
Guy (1987) distingue entre motivaciones funcionales y disfuncionales asociadas a la elección de la profesión de psicoterapeuta:
| Motivaciones funcionales | Motivaciones disfuncionales |
|---|---|
| Interés natural por la gente y curiosidad sobre uno mismo y los demás | Aflicción emocional («autocuración») |
| Capacidad de escuchar y de conversar | Manejo vicario (ayudar a superar lo no resuelto en la propia vida) |
| Empatía y comprensión | Soledad y aislamiento |
| Capacidad de discernimiento emocional e introspección | Deseo de poder (agresividad, dominio, explotación) |
| Capacidad de autonegación de las propias gratificaciones | Necesidad de amor (entender que aceptación y amor son por sí mismos curativos) |
| Tolerancia a la ambigüedad y a la intimidad | Rebelión vicaria (necesidad de rebelarse y atacar a la autoridad a través de los otros) |
| Capacidad de cariño y de reír |
El equipo terapéutico y la supervisión
El equipo o sistema terapéutico está constituido por co-terapeutas con diferente grado de responsabilidad cuyas funciones son asesorar al terapeuta, observar el curso de la terapia (mediante grabaciones o espejos unidireccionales) o participar de modo simultáneo en las sesiones. La supervisión profesional puede ser:
- Directa: simultánea a la sesión, mediante espejo unidireccional o monitor.
- Indirecta: basada en el relato del terapeuta tras la sesión.
Aspectos familiares y biografía del terapeuta
La docente señala que, en ocasiones, el psicoterapeuta llega a la profesión por razones vinculadas a su propia historia familiar:
- Necesidad de intimidad por haber vivido experiencias negativas (marginación social, económica o religiosa) durante la infancia.
- Implicación en los problemas de los padres, con la consiguiente alteración de la reciprocidad emocional: la persona se vuelve muy sensible a las necesidades de los demás y, en paralelo, aprende a silenciar las propias.
Estos aspectos —si no se trabajan en la propia terapia y en la supervisión— se solapan con las motivaciones disfuncionales descritas por Guy (1987).
La relación terapéutica
La relación terapéutica es una relación profesional asimétrica: comienza con la demanda del paciente, se centra en sus necesidades y conlleva una retribución al terapeuta. Para hacer viable la psicoterapia se establece un encuadre: el conjunto de reglas fijadas por el terapeuta sobre honorarios, duración y frecuencia de las sesiones, lugar y demás detalles operativos.
Actitud del terapeuta según el modelo
La actitud del terapeuta varía según el modelo teórico de base:
- Psicoanálisis: neutral y reservada, para facilitar la transferencia.
- Humanístico-existencial: calidez personal.
- Conductual: el terapeuta actúa como objeto de modelamiento y reforzador de conductas.
- Cognitivo: guía u orientador.
- Sistémico: posición equidistante en relación con los miembros de la familia.
La alianza terapéutica
La alianza terapéutica —concepto originalmente psicoanalítico desarrollado por Bordin— es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia. Tiene tres componentes que se influyen mutuamente:
- Calidad del vínculo entre cliente y terapeuta.
- Grado de acuerdo en los objetivos de la terapia.
- Grado de acuerdo en las tareas o medios para lograr los objetivos.
El proceso terapéutico
El proceso terapéutico se refiere al conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio hasta el final de la psicoterapia. Existen varios modelos secuenciales clásicos:
- Rogers propuso un modelo general de tres etapas: catarsis, insight y acción.
- Carkhuff (1967), partiendo del modelo anterior, estableció las fases por las que pasa el cliente: exploración de la situación (foco de la terapia centrada en el cliente de Rogers), comprensión de la situación en relación con los objetivos (psicoanálisis) y activación para conseguirlos (modificación de conducta).
- Egan (1986) propone un modelo más completo en tres fases, cada una con tres pasos, alternando estilos directivo y no directivo.
El modelo de Egan (1986) es uno de los más utilizados:
| Fase | Pasos |
|---|---|
| I. Identificación y clarificación de situaciones problemáticas | a) Ayudar a los clientes a contar su historia · b) Centramiento: búsqueda de nivelación · c) Puntos ciegos y nuevas perspectivas |
| II. Establecimiento de metas y elección de escenarios preferidos | a) Construcción de un nuevo escenario · b) Evaluación de las metas · c) Elección y compromiso |
| III. Acción: avance hacia el escenario preferido | a) Descubrir estrategias de acción · b) Elección de estrategias y plan de acción · c) Implantación y logro de metas |
Un elemento fundamental del proceso es el contrato terapéutico: el acuerdo explícito sobre el problema a abordar y el modo de hacerlo. Igualmente esencial es el principio de confidencialidad, que solo puede romperse si lo ordena un juez o para evitar males mayores (alta probabilidad de delito grave que ponga en riesgo la vida del paciente o de terceros). En estos supuestos, los riesgos deben notificarse a la víctima potencial, a sus familiares y a las autoridades judiciales o policiales competentes.
El modelo de Egan especifica, además, las habilidades que el terapeuta debe usar en cada fase y propone alternar estilos directivo y no directivo: las primeras fases requieren un estilo más no directivo y, a medida que avanza el proceso, el terapeuta recurre a habilidades de un nivel superior. Las etapas deben considerarse de forma flexible para adaptarlas al paciente.
Marco histórico-conceptual
La psicoterapia contemporánea aparece durante el siglo XIX en el ámbito de la medicina. Su historia va unida al reconocimiento de los determinantes psicológicos de ciertas neurosis. Para que ello fuera posible, hubieron de suceder dos hechos: que la enfermedad mental se desvinculara de las concepciones sobrenaturales y que ciertas formas de neurosis se desvinculasen de la patología general.
Sociedades tribales
Las primeras explicaciones sobre la naturaleza y la vida están dominadas por metáforas sobrenaturales, místicas y míticas. La característica esencial del funcionamiento humano es la ausencia de límites precisos entre el hombre y la naturaleza. Las prácticas que pueden considerarse antecedentes remotos de la psicoterapia corresponden a una actitud animista: la creencia de que tanto los objetos como el mundo natural tienen alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueño y reencarnarse en otros seres (metempsicosis).
La enfermedad mental se concibe como un fenómeno de posesión del alma, espontánea o artificial (mediada por un chamán), y la curación equivale al exorcismo: expulsar al espíritu maligno por procedimientos mecánicos, transferirlo a otro ser o extraerlo con conjuros.
Grecia y el mundo antiguo
En Grecia se sitúa el origen de la psicoterapia actual: surge el pensamiento racional y, con él, la tradición filosófica y médica.
- Aristóteles sistematiza la cultura griega y diferencia los distintos usos de la palabra con fines curativos. A la palabra persuasiva la llamó ensalmo.
- Platón señaló los efectos de la palabra sobre la vida anímica; algunas de sus observaciones sobre las pasiones, los sueños y el inconsciente parecen antecedentes del pensamiento de Freud.
- Los estoicos intentan prescindir de las pasiones por irracionales: habría que alcanzar la ataraxia o impasibilidad del alma controlando las pasiones.
- Hipócrates localizó las enfermedades mentales en estados internos del organismo, postulando la existencia de cuatro humores asociados a temperamentos:
| Humor | Órgano | Temperamento |
|---|---|---|
| Sangre | Corazón | Sanguíneo |
| Flema | Cerebro | Flemático |
| Bilis amarilla | Hígado | Colérico |
| Bilis negra | Bazo | Melancólico |
La salud se concibió como un estado de armonía o equilibrio (crasis) entre los cuatro humores, y la enfermedad mental como un desequilibrio de los mismos (discrasis). La curación se entendía como obra de la naturaleza: el médico debía únicamente ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio, en términos somáticos.
Galeno desarrolló los esquemas básicos de la medicina hipocrática distinguiendo entre:
- Cosas naturales: elementos radicales, humores, temperamentos y facultades.
- Cosas preternaturales: enfermedades mentales, sus causas y síntomas.
- Cosas no naturales: aire, ambiente, comida, etc.
El objetivo de la terapia era alterar las cosas naturales mediante la introducción de cambios en las no naturales.
Galeno distinguió, además, entre dos clases de pasiones: las sanas, que trataría la moral, y las enfermizas, competencia de la medicina.
Cristianismo y Edad Media
La Iglesia desempeñó un papel determinante durante este periodo, considerando los trastornos mentales como productos de una voluntad sobrenatural (en este caso, del diablo). Los tratamientos psicológicos iban desde la oración hasta la hoguera, pasando por la tortura y el exorcismo.
No obstante, San Agustín en sus Confesiones expone por primera vez un cambio personal a través de la confesión (ejercicios espirituales), y el Padre Jofré fundó en Valencia el hospicio Los Santos Mártires Inocentes para enfermos mentales, a los que trataba con ejercicios al aire libre, dietas y lo que hoy denominaríamos terapia ocupacional.
El Renacimiento
Se empieza a diferenciar a quienes habían perdido la razón por influencia del demonio (tratamiento con exorcismo) de aquellos que la habían perdido por un desorden mental (tratamiento médico). El sacerdote Gassner, que curaba enfermedades, distinguía dos tipos: las naturales (competencia de los médicos) y las preternaturales (cosa del demonio, sobre las que solo él tenía competencia).
En este contexto destaca Cullen (1769), que acuñó el término neurosis para aquellas enfermedades que dependen directamente de alteraciones en el sistema nervioso. El tratamiento moral introducido por Pinel constituye un paso importante hacia la humanización de la enfermedad mental: responde a la reforma de la asistencia psiquiátrica tras la Revolución y a una concepción optimista de la enfermedad mental, considerando las pasiones como las causas más importantes de la locura.
Aparición de la psicoterapia (s. XIX)
En sentido estricto, la psicoterapia aparece en el último cuarto del siglo XIX, cuando la medicina oficial reconoce la naturaleza psicógena de la neurosis. Se considera que la primera vez que apareció el término psicoterapéutico fue en un trabajo titulado «Faith Healing and Fear Killing», publicado en el Contemporary Review en 1887 por F. Cobbe, en el que defendía el papel de la fe en el proceso de curación.
Del magnetismo animal a la hipnosis
La hipnosis representa el vínculo de unión entre las curaciones pre-psicológicas y el psicoanálisis. Van Helmont postuló la existencia de un fluido al que la voluntad podía guiar para influir en la mente y el cuerpo, al que llamó magnetismo animal. Mesmer proporcionó el impulso clave al presentar como ciencia lo que hasta entonces era cosa del diablo y de las brujas, siguiendo las modas científicas del momento (electricidad, magnetismo, astronomía).
Según Mesmer:
- Existe un fluido físico que llena el universo y que es el vehículo de unión entre el hombre, la tierra y los astros.
- La enfermedad se origina por una distribución desequilibrada de ese fluido en el cuerpo; la recuperación se logra restaurando el equilibrio.
- Con ciertas técnicas el fluido puede canalizarse, almacenarse y transmitirse a otras personas, provocando crisis terapéuticas en los pacientes.
En un primer momento, Mesmer pensó que los imanes podrían ser el vehículo adecuado para restaurar el fluido, pero los abandonó al concluir que el poder curativo residía en su propio fluido magnético. Instauró además un procedimiento de terapia en grupo al que llamó «baquet».
Entre sus seguidores se produjo una escisión:
- Los fluidistas: atribuían los poderes curativos al fluido magnético.
- Los animistas (seguidores de Puysegur): para quienes los poderes curativos eran de naturaleza psicológica —bastaba con creer y querer—. Puysegur denominó sonambulismo artificial a un estado de adormecimiento con lucidez insólita, replicó sus efectos en otros sujetos y describió la amnesia poshipnótica.
Braid acuñó el término hipnosis y trató de ofrecer una explicación científica mediante la neurofisiología de su tiempo, presentándola como un estado de sueño nervioso. La escuela de Nancy (Liebault, Bernheim) defendía que la hipnosis es producto de la sugestión (actitud para transformar una idea en acto); posteriormente, Bernheim abandonó la hipnosis al comprobar que se podían alcanzar los mismos resultados mediante sugestión en estado de vigilia, procedimiento que la escuela de Nancy denominó por primera vez psicoterapia.
Frente a ella, la escuela de Salpêtrière (Charcot) asociaba la hipnosis a la histeria:
- Sugirió que en las pacientes histéricas la condición hipnótica se presentaba siguiendo tres etapas sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo.
- Sistematizó los síntomas histéricos y los distinguió de los ataques epilépticos.
- Demostró que la histeria no era exclusiva de las mujeres y que las parálisis histéricas podían reproducirse experimentalmente usando hipnosis.
- Sostenía que la susceptibilidad hipnótica era ya, por sí misma, un signo de degeneración neurológica, con lo que reducía las posibilidades terapéuticas de la hipnosis en su programa.
Janet publicó el caso clínico de una paciente histérica, Lucile, a la que trataba mediante hipnosis pidiéndole que se concentrase en sus ideas subconscientes —anticipándose así al método catártico—. El procedimiento terapéutico más utilizado durante el siglo XIX fue la sugestión hipnótica.
Del método catártico al psicoanálisis
Freud empezó a aplicar la hipnosis con los pacientes histéricos —enfermedad de la época—. En 1892 publicó su primer trabajo sobre la curación de una histeria y su primera teoría sobre la histeria; el procedimiento utilizado era similar al de la escuela de Nancy (sugestión hipnótica), que según su teoría actuaría reforzando el deseo o la voluntad consciente.
El paso decisivo para la creación del psicoanálisis fue, sin embargo, el método catártico descrito por Breuer a partir del célebre caso de Ana O. —la «limpieza de la chimenea» o curación por la conversación—, que consistía en ayudar al paciente a revivir y descargar (purgar) las emociones patógenas vinculadas a los recuerdos traumáticos. Freud, trabajando con este método, descubrió los fenómenos de la resistencia y la transferencia, lo que le llevó a desarrollar el método de asociación libre. Cuando al paciente se le agotaba la corriente de ideas, Freud recurría al método del apremio (presión de la mano sobre la frente). Su obra supone un proceso de reincorporación de la visión global del enfermo y de reintegración de la dimensión psicológica.
| Sugestión hipnótica | Catarsis |
|---|---|
| Se aborda el síntoma directamente | Se aborda la supuesta causa del síntoma |
| El paciente cumple una orden | El paciente tiene que hablar, recordar, revivir |
- Transferencia: el paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su historia.
- Contratransferencia: conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona analizada.
- Resistencias: maniobras directas o indirectas para protegerse de la ansiedad y el conflicto.
- Asociación libre: se pide al paciente que verbalice todo lo que le venga a la mente sin censura.
Desarrollo y estado actual de la psicoterapia
- Años 40: aproximación entre el psicoanálisis y la psicología experimental gracias a autores como Miller y Dollard, primer intento serio de integración.
- Tras la II Guerra Mundial: se reconoce la dimensión terapéutica de la psicología clínica. En 1949 se celebra la conferencia de Boulder, que establece las bases del modelo psicológico clínico (formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia). En contraposición, la Asociación de Psiquiatras Americanos (APA) reaccionó definiendo la psicoterapia como un tratamiento exclusivamente médico, y los psicólogos eliminaron el psicoanálisis de los planes de estudio (al ser practicado exclusivamente por psiquiatras y no ajustarse a la perspectiva científico-experimental).
- Aparecen enfoques alternativos al psicoanálisis con interés por desarrollar la investigación científica en psicoterapia, como el de Rogers —figura central del desarrollo moderno de la psicoterapia, que grabó numerosas entrevistas para poner a prueba las hipótesis sobre las condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico—.
- Años 50: Eysenck (1952) publica un trabajo controvertido sobre los efectos de la psicoterapia concluyendo que los pacientes tratados no mejoraban más que los no tratados —incluso parecía existir una correlación inversa entre recuperación y psicoterapia—. El conductismo se presenta como alternativa al psicoanálisis: la terapia de conducta de Skinner y Wolpe.
- Años 60 y 70: se consolida la terapia de conducta como método científico de tratamiento. Skinner reinterpretó la terapia psicoanalítica en términos de castigo y refuerzo, y Wolpe desarrolló sus trabajos sobre psicoterapia por inhibición recíproca. Aparecen enfoques alternativos: la psicología humanista —denominada tercera fuerza por Maslow, nacida más como movimiento filosófico y social que terapéutico, que aglutina pensadores y técnicas promotoras de la autorrealización y el desarrollo del potencial humano, y promueve el trabajo grupal—; el modelo sistémico, desarrollado a partir de la Teoría General de Sistemas y la Cibernética, y aplicado sobre todo a la terapia familiar («familia como sistema abierto»: estructura y funcionamiento); y los modelos cognitivos (Ellis, Beck, Mahoney, Meichenbaum), que recuperaron también la perspectiva de los constructos personales de Kelly y han tenido un impacto muy significativo en el panorama psicoterapéutico actual.
El estado actual se caracteriza por la multiplicidad de perspectivas. Las tendencias más destacables son: un fuerte aumento del eclecticismo desde los años 70, un descenso progresivo de la orientación psicoanalítica con cierta recuperación en los 80, un aumento lento pero progresivo de los modelos cognitivos, la consolidación y posterior decaída de la orientación humanista, un papel moderado pero constante de la tendencia conductista y una evolución moderada del modelo sistémico.