Evaluación y diagnóstico
Conceptualización
La evaluación psicológica es el proceso terapéutico cuyo objetivo es recoger información relevante para diseñar un plan de tratamiento. Se analiza la información que el paciente va facilitando y se evalúan los resultados a lo largo de todo el proceso. Una buena evaluación psicológica es imprescindible para hacer un diagnóstico y un diagnóstico diferencial acertados, formular el caso, planificar el tratamiento, valorar su eficacia y recabar datos sobre el pronóstico y el seguimiento.
Existen diversas técnicas, instrumentos y estrategias para evaluar. La elección concreta —o la combinación de varias— dependerá del objetivo y propósito de la evaluación. Este tema repasa las ocho grandes estrategias de evaluación clínica: la entrevista, los cuestionarios, la observación conductual, la evaluación cognitiva, el autorregistro, la evaluación por los demás, las medidas análogas y la evaluación psicofisiológica. Los métodos de recogida más frecuentes son la entrevista clínica (estructurada, semiestructurada o no estructurada), los autorregistros y el registro de respuestas psicofisiológicas.
La entrevista
La entrevista clínica tiene dos objetivos principales (Turkat, 1986):
- Llegar a un diagnóstico: sirve como medio de clasificación, por ejemplo, usando el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, APA) o la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS).
- Desarrollar una formulación conductual: constituye el núcleo del proceso terapéutico y se ha definido como una hipótesis con tres componentes:
- Identificar las relaciones funcionales entre los diferentes problemas del paciente.
- Explicar la etiología de estos problemas funcionales.
- Predecir las respuestas del paciente ante situaciones futuras.
Los aspectos a identificar durante la entrevista (Turkat, 1986) son: todos los problemas del paciente (variables dependientes), sus antecedentes y consecuentes (variables independientes), el inicio de cada uno (factores precipitantes o desencadenantes), la historia de desarrollo y los factores de mantenimiento, y los factores predisponentes. Se evalúan variables cognitivas (pensamientos, imágenes), fisiológicas (tasa cardiaca), motoras (correr, llorar) y ambientales (objetos, personas, lugares). La identificación sistemática de antecedentes-conductas-consecuencias (modelo A-B-C funcional) de todos los problemas del paciente desemboca en el análisis funcional, herramienta nuclear de la formulación conductual del caso.
Durante la entrevista es importante atender a los elementos no verbales (postura, mirada, gestos), paralingüísticos (tono, ritmo, pausas) y verbales, así como a la apariencia general y al estilo de comportamiento del paciente. El terapeuta TCC debe mostrarse cálido, empático y directivo, capaz de establecer una relación que permita predicciones precisas del comportamiento del paciente.
Las variables implicadas dentro de cualquier entrevista son: las preguntas, las respuestas, la realización (fijación de la secuencia de preguntas) y el registro y elaboración de la información.
Clasificación según el nivel de estructuración
- Entrevista estructurada: el entrevistador se ajusta a un guion previamente establecido y estandarizado. Favorece la validez de contenido (al ser una prueba estandarizada, no se olvida ningún aspecto).
- Entrevista semiestructurada: el entrevistador tiene un guion previo, pero con cierto margen para proponer cuestiones ad hoc durante la entrevista (cambiar orden o formulación de las preguntas). Ventaja: mayor flexibilidad; inconveniente: menor fiabilidad que las estructuradas.
- Entrevista no estructurada o libre: se permite hablar en función de las propias necesidades del paciente, con preguntas abiertas evitando ser directivo. Ventaja: adaptación individualizada; inconveniente: baja fiabilidad interjueces.
La Terapia Cognitivo-Conductual suele emplear entrevistas estructuradas y semiestructuradas.
Principales entrevistas clínicas estructuradas y semiestructuradas
| Entrevista | Contenido | Estructura |
|---|---|---|
| DIS (Robins et al., 1981) | DSM-III (Eje I) | Estructurada |
| SCID I (Spitzer et al., 1997) | DSM-IV (Eje I) | Semiestructurada |
| SCID II (Spitzer et al., 1997) | Trastornos de personalidad — DSM-IV (Eje II) | Semiestructurada |
| IPDE (OMS, 1995) | Trastornos de personalidad (CIE-10 y DSM-IV) | Semiestructurada |
| CIDI (OMS, 1992) | CIE-10 (diagnósticos clínicos) | Estructurada / Semiestructurada |
| SADS (Endicott y Spitzer, 1978) | Depresión y esquizofrenia (criterios RDC) | Semiestructurada |
| K-SADS (Kauffman, 1996) | Depresión y esquizofrenia para población infanto-juvenil (DSM-IV) | Semiestructurada |
| MINI (Sheenan, 1999) | Ansiedad, alimentación, estado de ánimo, sustancias y psicosis (DSM-IV y CIE-10) | Semiestructurada |
| SCAN (Wing, 1990) | DSM-IV (Eje I) | Semiestructurada |
La SCID se considera semiestructurada aunque su nombre («Structured Clinical Interview») sugiera lo contrario: especifica los contenidos previos a evaluar, pero emplea formatos de respuesta cuya extensión no está limitada de antemano (por ejemplo, «explíqueme algo más al respecto»). La CIDI se clasifica como estructurada según Muñoz (2003) y semiestructurada según Fernández-Ballesteros (2007)12.
Áreas a evaluar en la entrevista clínica
- Descripción del problema: síntomas, gravedad, lugar y circunstancias donde aparece o se exacerba, acontecimientos precipitantes.
- Historia y evolución del problema: tipo de comienzo, relación con acontecimientos vitales, progresión y curso.
- Problemas mentales anteriores: episodios previos, cronología, sintomatología, diagnóstico, tratamiento y resultado.
- Historial médico: especialmente con relación a los síntomas; uso de sustancias.
- Historia personal (anamnesis): acontecimientos biográficos en las áreas familiar, académica, laboral, social, sexual y de tiempo libre; condiciones de vida actuales.
- Antecedentes familiares: historia familiar de trastornos mentales, tratamientos, hospitalizaciones.
- Personalidad: cómo era previamente, posibles cambios drásticos, actitudes hacia los demás, autoconcepto y reacción al estrés.
Ejemplo de formato de recogida de datos
Perpiñá (2012)3 propone un guion de trece apartados para una entrevista completa: (1) datos identificativos del paciente; (2) conducta durante la entrevista y descripción física; (3) problemas principales que presenta —naturaleza del problema, antecedentes históricos, determinantes situacionales actuales, variables pertinentes del organismo, dimensiones del problema—; (4) consecuencias del problema; (5) otros problemas; (6) historia pasada de tratamientos; (7) historia de educación/laboral; (8) historia médica/de salud; (9) historia familiar, marital y sexual; (10) diagnóstico según el DSM/CIE; (11) cualidades y desventajas del paciente; (12) objetivos para la modificación; (13) tratamiento recomendado.
Un protocolo alternativo más operativo organiza la información en bloques: datos personales (edad, nacionalidad, estado civil, nivel de estudios, profesión, situación laboral, apoyo familiar y social); motivo de consulta y descripción del problema según el paciente; análisis detallado del problema (inicio y evolución longitudinal, factores predisponentes, precipitantes y mantenedores, análisis funcional transversal); antecedentes personales (embarazo, parto, desarrollo evolutivo, etapas vitales anteriores, enfermedades orgánicas, hábitos tóxicos); antecedentes familiares (datos familiares con genograma, relaciones entre miembros); datos psicobiográficos significativos (incluida la personalidad actual y premórbida); tratamientos anteriores (psiquiátricos, psicológicos o de otro tipo, con su eficacia); expectativas del paciente respecto a la terapia; evaluación diagnóstica (clínica, psicométrica y mediante autorregistros de línea base/análisis funcional); y aficiones, ocio y refuerzos. Toda esta información permite formular una hipótesis diagnóstica y un diagnóstico diferencial (criterios DSM-5 / CIE-10-11) y diseñar el plan terapéutico: entrevista de devolución para informar del resultado de la evaluación y entrevista terapéutica para acordar metas y fases del tratamiento.
Cuestionarios, inventarios y escalas
Son medidas de autoinforme: procedimientos de recogida de datos donde el observador es el propio sujeto. Evalúan la presencia o ausencia de conductas o síntomas asociados a trastornos psicológicos, los efectos del tratamiento (aplicados en línea base, post-tratamiento y seguimiento) y aportan información histórica, demográfica, diagnóstica, de cribado y de validez social. Pese a su utilidad, no se deben utilizar como instrumentos diagnósticos por sí solos: ofrecen una cuantificación del problema a lo largo del tratamiento, pero el diagnóstico requiere integrar entrevista clínica y juicio experto.
Ventajas
- Elevada razón coste/eficacia (gran cantidad de información en poco tiempo).
- Fáciles de puntuar de manera objetiva, eliminando las inferencias del evaluador.
- Disponibles para una amplia variedad de problemas y poblaciones.
- Potencialmente apropiados para medir los tres componentes del triple sistema de respuesta de Lang (1968): cognitivo, fisiológico y motor/conductual.
Directrices para la selección y empleo (Jensen y Haynes, 1986)
- Obtener información de diferentes formas de evaluación, no solo con autoinformes.
- Usar autoinformes con fiabilidad comprobada (estabilidad temporal y consistencia interna).
- Considerar la validez de contenido (grado en que los ítems muestran el constructo medido).
- Considerar la validez relativa al criterio (eficacia en la predicción de comportamiento futuro).
- Tener en cuenta la sensibilidad de las medidas disponibles.
- Utilizar autoinformes con normas establecidas para la población de interés.
- Emplear las puntuaciones de las subescalas además de la puntuación total.
El BAI (Beck Anxiety Inventory; Beck y Steer, 1993) consta de 21 ítems que evalúan síntomas somáticos y cognitivos de ansiedad. El BDI-II (Beck Depression Inventory) consta de 21 grupos de afirmaciones que evalúan sintomatología depresiva (tristeza, pesimismo, sentimientos de fracaso, pérdida de placer, etc.).
La observación conductual
Según Fernández-Ballesteros2, la observación conductual hace referencia a cualquiera de los procedimientos y técnicas de recogida de información que requieren la percepción deliberada de los comportamientos emitidos por uno o varios sujetos. Registra las respuestas observables de los individuos y, en comparación con otros métodos de evaluación, conlleva menos inferencias por parte del evaluador.
- Realizada por un observador o experto entrenado (para Buela-Casal y Sierra, el observador siempre ha de ser un experto, no una persona entrenada como los padres registrando la conducta de su hijo).
- El observador nunca puede ser el propio sujeto (eso correspondería a las técnicas de autoinforme).
- Mediante protocolos preparados que permiten una anotación sistemática.
- En situación natural o en una análoga artificial (role-playing).
- Sin provocar o elicitar las respuestas.
Procedimiento
- Seleccionar las conductas a evaluar.
- Definirlas con la mayor precisión posible (objetivas, claras y completas).
- Determinar qué dimensiones (unidad de medida) evaluar.
- Seleccionar el tipo de registro: del acontecimiento, en tiempo real, por intervalos de tiempo completo o parcial.
- Seleccionar el método de recogida de datos: lápiz y papel, cronómetros o contadores, grabaciones de vídeo/audio, dispositivos electrónicos (ordenadores, agendas, tabletas).
Unidades de medida
- Ocurrencia: si un fenómeno aparece o no.
- Frecuencia: número de veces que ocurre en una unidad de tiempo.
- Duración: intervalo entre el inicio y el final de una actividad.
- Latencia: intervalo entre la presentación de un estímulo y el inicio de la respuesta.
- Tiempo inter-respuesta: intervalo entre respuestas sucesivas.
- Dimensiones cualitativas: magnitud o intensidad; adecuación social y/o funcional.
La evaluación cognitiva
La evaluación cognitiva es útil para estudiar las cogniciones como mecanismo mediador del cambio de otras conductas de interés (variables intervinientes) o como aspecto a modificar en una intervención clínica (variables independientes). Distinguimos cuatro tipos de procedimientos:
- Estrategias de reconocimiento: indican la frecuencia o el grado de acuerdo/nivel de creencia de determinados pensamientos en formato de ítems o preguntas; suelen ser medidas de lápiz y papel.
- Estrategias de recuerdo: registro o listado de pensamientos antes, durante o después de una situación de interés.
- Estrategias de recuerdo por estimulación: se provocan pensamientos por medio de señales o estímulos situacionales (por ejemplo, en una situación grabada el sujeto verbaliza qué piensa al ponerse en el lugar de un personaje).
- Estrategias expresivas: el sujeto narra sus pensamientos mientras realiza una tarea o se imagina en una situación determinada.
El autorregistro
El autorregistro es el acto de observar y registrar de forma sistemática aspectos del propio comportamiento:
- Manifiesto: observable también por los demás.
- Encubierto: pensamientos, sentimientos o sensaciones propioceptivas.
Se usa para identificar la conducta-problema, obtener una línea base y como variable dependiente para evaluar los efectos del tratamiento. Su valor terapéutico es doble: factor motivacional para el cambio y componente activo del tratamiento. Son semiestructurados, se anotan en el momento de producirse la conducta (o inmediatamente después) y se llevan a cabo en situaciones naturales; resultan especialmente útiles para evaluar conductas privadas.
Principales dispositivos de autorregistro
- Técnicas de lápiz y papel: hojas de registro estructuradas en columnas (situación, conducta, pensamientos, emociones, consecuencias).
- Contadores de respuesta: procedimientos mecánicos para registrar la frecuencia de la conducta.
- Dispositivos de tiempo: cronómetros para medir la duración o la latencia.
- Dispositivos electrónicos: grabadoras de audio/vídeo, aplicaciones de móvil, agendas electrónicas.
Factores que afectan a la precisión del autorregistro (Nelson, 1977)
- El conocimiento, por parte de la persona observada, de que esto está teniendo lugar.
- El refuerzo del autorregistro preciso.
- Observación de respuestas motoras en lugar de verbales, valoradas positivamente por el sujeto.
- Programas de registro continuos en lugar de variables.
- La existencia de otras conductas concurrentes a la observada reduce la precisión.
- Un entrenamiento adecuado en autorregistro.
- Que los evaluadores infieran lo menos posible sobre los datos del registro.
Una herramienta clásica de autorregistro en TCC. Se anota en cinco columnas: situación, pensamientos automáticos (y grado de creencia 0-100), emociones (intensidad 0-100), respuesta racional alternativa y resultado (nueva valoración del pensamiento automático, emociones y plan de acción).
Reactividad: el principal sesgo de los autorregistros
Uno de los sesgos más importantes que afectan a la precisión y la validez de las autoobservaciones es la reactividad: el cambio de conducta producido por el hecho de estar observándose. La reactividad no siempre es indeseable —puede aprovecharse terapéuticamente—, pero limita la validez de los registros como medida pura de la conducta-problema.
Factores que incrementan la reactividad del autorregistro:
- La motivación de cambio del sujeto (relación directa).
- La secuencia temporal: hay más efectos reactivos si el autorregistro se realiza antes de que se produzca la conducta-problema (en un paso temprano de la cadena de acontecimientos que llevan a ella).
- La naturaleza de la conducta observada: a veces resulta útil registrar conductas incompatibles con la conducta-problema, o ambas a la vez, para favorecer la discriminación.
- La indicación previa de criterios y metas a las que la conducta debería ajustarse; ofrecer feedback a medida que el sujeto entrega los registros cumple una función similar.
- La valoración que el sujeto hace de la conducta: las conductas valoradas positivamente se incrementan con el autorregistro, mientras que las valoradas negativamente se reducen.
- El número de conductas observadas: la reactividad aumenta si solo se observa una conducta.
- Los programas de registro continuos producen mayor reactividad que los variables.
- La visibilidad de la técnica: cuanto más evidente sea el registro para el sujeto, mayor reactividad producirá.
La evaluación por los demás
La evaluación por los demás recoge la información (observación, registro, opinión, informe) que personas significativas del entorno del paciente (familiares, profesores, compañeros) aportan sobre el comportamiento, los síntomas o el progreso del paciente, o que se obtienen en situaciones de interacción con la persona objetivo. Es necesario describir con claridad las conductas a registrar para que las observaciones sean comparables. Permite contrastar la información proporcionada por el paciente, aporta una perspectiva diferente y necesaria para entender la evolución del tratamiento, y resulta especialmente útil en intervenciones con menores —donde es esencial recurrir a diversas fuentes (padres, docentes) además del propio menor—, en problemas con escasa conciencia (algunos cuadros psicóticos, autismo o trastornos por uso de sustancias) y para evaluar la generalización de los logros terapéuticos en contextos naturales.
Medidas análogas
Las medidas análogas evalúan la conducta del paciente en una situación artificial preparada para reproducir el comportamiento que ocurre en la situación natural. Son evaluaciones análogas a la observación del sujeto en su ambiente y se centran en comportamientos específicos de interés. Permiten observar de forma controlada respuestas que serían poco accesibles en el entorno natural.
Tipos
- De lápiz y papel: se presenta una situación escrita y el sujeto elige una respuesta dentro de un conjunto o emite una respuesta abierta ante la situación planteada.
- De audio/vídeo: se reproduce la grabación de una situación y se evalúa la respuesta del sujeto a dicha grabación.
- De actuación: se evalúa la respuesta del sujeto ante determinados estímulos (objetos o personas); el formato clásico es la prueba de evitación conductual o Behavioral Approach Test (BAT), muy utilizada en fobias específicas.
- De representación de papeles (role-playing): el sujeto interpreta una situación social pautada con el terapeuta o un colaborador.
La evaluación psicofisiológica
La evaluación psicofisiológica es un procedimiento de observación dirigido a la obtención de datos sobre determinadas respuestas biológicas del paciente que pueden estar afectadas. Su objetivo es cuantificar respuestas fisiológicas relacionadas con variables psicológicas de interés. Debe emplearse cuando la información que aporta no puede obtenerse por otros medios y resulta útil para predecir y modificar el comportamiento.
Respuestas psicofisiológicas habituales: resistencia eléctrica de la piel (conductancia electrodérmica), presión sanguínea, tasa cardiaca, contracción muscular (electromiograma), volumen de sangre, temperatura de la piel, tasa respiratoria, actividad electroencefalográfica, etcétera. Los instrumentos suelen tener un coste elevado, por lo que, en general, no se suelen emplear en la práctica clínica habitual; sí resultan indispensables cuando el problema clínico tiene un componente psicofisiológico relevante (trastornos de ansiedad, insomnio, hipertensión esencial, cefaleas tensionales, disfunciones sexuales) y se han utilizado como base de la bio-retroalimentación o biofeedback, estrategia terapéutica en la que el paciente aprende a modular su respuesta fisiológica al recibir información en tiempo real sobre ella.