Técnicas de exposición y desensibilización sistemática

Conceptualización

Las técnicas de exposición y la Desensibilización Sistemática (DS) son las técnicas más características y empíricamente respaldadas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, en particular las fobias específicas, la agorafobia, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad social y el trastorno por estrés postraumático.

La Desensibilización Sistemática fue creada por Joseph Wolpe en 1958 y es la primera técnica conductual sistemática para el tratamiento de la ansiedad. Está dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y eliminar las conductas motoras de evitación. Consiste esencialmente en inducir en el sujeto una respuesta de relajación mientras se le expone en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementan gradualmente su intensidad. Al mantenerse el estado de relajación, se impide la producción de la respuesta de ansiedad.

Posteriormente, las técnicas de exposición modernas demostraron que la relajación no es un componente necesario y que la exposición directa, sostenida y no reforzada al estímulo temido es el mecanismo activo principal. Hoy son el tratamiento de elección para la mayoría de los trastornos de ansiedad.

La Desensibilización Sistemática (DS)

Los componentes implicados en la técnica son:

• Respuestas incompatibles con la ansiedad.
• Jerarquía de estímulos en función de su capacidad para producir ansiedad.
• Contracondicionamiento (asociación al estímulo ansiógeno de una respuesta incompatible).
• Generalización a otras situaciones (será mayor cuanto más similares sean a la situación inicial).

Modelos explicativos

Diversos modelos teóricos han intentado explicar el mecanismo de acción de la DS:

Modelo	Mecanismo
Inhibición recíproca y contracondicionamiento (Wolpe, 1958)	Dos estados fisiológicos incompatibles no pueden darse a la vez (relajación y ansiedad). Al asociar el estímulo ansiógeno a la respuesta incompatible se condiciona una respuesta contraria a la ansiedad
Teoría de la habituación (Lader y Mathews, 1968)	El mecanismo es la habituación a los estímulos temidos: disminución de la frecuencia, intensidad y duración de la respuesta de ansiedad por la presentación repetida del estímulo (proceso fisiológico)
Teoría de la extinción (Lomont, 1965)	La única condición necesaria para la disminución de la ansiedad es la exposición no reforzada a los estímulos fóbicos
Modelo de Condicionamiento Operante	Se produce un reforzamiento de las conductas motoras antes evitadas, lo que aumenta el contacto con la situación temida, favorece pruebas de realidad y genera estrategias de afrontamiento, modelado y reforzamiento social
Modelo cognitivo de expectación (Emmelkamp, 1975)	La importancia de los aspectos cognitivos en la DS y en los tratamientos de ansiedad. Dos variables: la autoobservación de la propia mejoría y la creación de expectativas de éxito terapéutico
Modelo de Van Egeren (1971)	Cuatro procesos según dos dimensiones: si el efecto es a corto o a largo plazo (implica o no aprendizaje) y si implica o no inhibición antagónica

La investigación posterior muestra que: la relajación, como respuesta incompatible, facilita pero no es un componente necesario; la jerarquización de las escenas no es estrictamente necesaria; la mayor duración y frecuencia de los ítems presentados es relevante; y la DS grupal es eficaz y supone un ahorro en tiempo y dinero.

Procedimiento de aplicación de la DS (en imaginación)

1. Presentación de la técnica y fomento del rol activo: practicar la relajación en casa, construir una jerarquía adecuada, conseguir imágenes mentales vívidas y concretas.
2. Entrenamiento en la respuesta incompatible con la ansiedad: la relajación es la respuesta más frecuente. También se han utilizado respuestas o auto-instrucciones asertivas, respuestas de activación sexual (placer), tranquilizantes, hipnosis, inducción de ira, imaginación emotiva, comer, meditación o estados emocionales positivos. La clave es que se trate de una respuesta que pueda utilizarse de forma rápida y fácil mientras se presentan los estímulos ansiógenos.
3. Construcción de la jerarquía (una por cada fobia):
   • Los estímulos han de ser realistas, concretos, relevantes y aportados por el cliente.
   • Se cuantifica en una escala de USAs (Unidades Subjetivas de Ansiedad) de 0 a 100.
   • Se pide al sujeto que ordene las situaciones, empezando por establecer el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Después se indican situaciones de distintos niveles hasta disponer de unas diez situaciones, sin saltos de más de 15 USAs. Se seleccionan entre 10 y 15 ítems.
   • Tipos de jerarquía: espacio-temporales (distancia o cercanía temporal a la situación temida), temáticas (todos los ítems relacionados con un mismo tema) y mixtas.
4. Evaluación y práctica en imaginación: si no imagina con viveza y emotividad → DS en vivo.
5. La DS propiamente dicha:
   • Presentación de los ítems en imaginación mientras se mantiene la respuesta incompatible.
   • Imaginar la primera escena de la jerarquía durante 5-7 segundos (Olivares) o 15-20 segundos (Labrador).
   • Si siente ansiedad → detenerse y retornar a una escena relajante.
   • Si no muestra ansiedad → seguir imaginando 5-10 segundos en la primera presentación, 10-15 segundos en la segunda.
   • Continuar hasta que el sujeto informe de 0 USAs durante 2 presentaciones consecutivas (para algunos autores, menos de 15 USAs).
   • Si tras 3 o 4 presentaciones sigue dando respuestas de ansiedad, pedirle que verbalice la escena. Si no la ha deformado, conviene un ítem intermedio o reformular la jerarquía.
   • Sesiones de 30-40 minutos que trabajan 3 o 4 escenas. Se recomienda terminar con una escena desensibilizada con éxito y comenzar por ella en la siguiente sesión.
   • Tareas para casa que solo expongan a estímulos de nivel jerárquico inferior a los ya desensibilizados; solo se indican cuando el sujeto ha llegado a niveles medios o altos de la jerarquía.

Ejemplo: jerarquía de fobia a las cucarachas

Ítem	USAs	Situación
1	5	En invierno, de noche, subo las escaleras de casa y pienso que dentro puede haber una cucaracha
2	10	Veo una cucaracha muerta en la calle
3	20	Veo una colección de insectos en la que hay una cucaracha grande y negra
4	30	Estoy en la escalera de casa de un amigo y, al encender la luz, veo tres cucarachas corriendo
5	45	Veo una cucaracha pequeña en el cuarto de baño que corre despacio
6	55	Antes de entrar en el portal, pienso que puedo encontrar una cucaracha en la puerta de mi casa
7	65	Veo una cucaracha saliendo de la pila de la cocina, de día
8	75	Veo salir una cucaracha de día, a 30 cm de mí
9	80	Oigo un ruido por la noche, enciendo la luz y veo una cucaracha grande que corre por la pared
10	90	Estoy intentando matar una cucaracha en mi habitación. Corre y se mete debajo de la cama
11	95	Acostada en la cama, una cucaracha viva, grande y roja corre por la colcha

Principales problemas que pueden aparecer

• Dificultades en la imaginación del ítem seleccionado → entrenamiento específico en imaginación.
• Si hay ansiedad superior a 10-20 USAs → es necesario dejar de imaginar, relajarse y luego imaginar el mismo ítem. Si continúa la ansiedad, comprobar qué está pasando; si imagina correctamente, buscar un ítem intermedio.

Variantes de la DS

Categoría	Variantes
Con estímulos exteroceptivos	DS in vivo, DS enriquecida, práctica reforzada, DS por contacto (modelado participativo)
Con otras respuestas incompatibles	DS con ira inducida o activación sexual, imaginación emotiva, escenificaciones emotivas, EMDR
Con otros recursos técnicos	DS automatizada, DS mediante realidad virtual
Como estrategias de afrontamiento	DS de autocontrol, DS con autoinstrucciones
Otras	DS sistemática en grupo, DS grupal vicaria, DS autodirigida

Variantes con estímulos exteroceptivos

• DS in vivo: presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real, con terapeuta o coterapeuta y tareas de autoexposición entre sesiones. No se suele entrenar una respuesta incompatible. Es más eficaz que en imaginación y reduce el tiempo de la intervención, pero más costosa de programar y permite menos control en el manejo de la jerarquía.
• DS enriquecida: introduce estímulos de apoyo que ayudan a imaginar las escenas de forma más vívida.
• Práctica reforzada: aproximaciones sucesivas a un estímulo temido seguidas de consecuencias reforzantes para el sujeto.
• DS por contacto (modelado participativo) (Ritter, 1968): principalmente con niños/as, combina DS con modelado. El terapeuta se expone primero, luego el sujeto (se le anima, ayuda, guía y se le recompensan los progresos).

Variantes con otras respuestas incompatibles

• DS con ira inducida o activación sexual: en disfunciones sexuales.
• Imaginación emotiva (Lazarus y Abramovitz, 1962): para niños/as, utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad (incorporación de héroes infantiles), introduciendo progresivamente los ítems temidos.
• Escenificaciones emotivas (Méndez, 1986): para niños/as de 3-8 años, variación de las imágenes emotivas con estímulos temidos presentados en vivo de forma gradual, enmarcada en un juego.
• DS por medio de movimiento ocular y reprocesamiento (EMDR) (Shapiro, 1968): inicialmente para el TEPT. El paciente evoca una situación perturbadora mientras realiza movimientos sacádicos. Durante la imaginación verbaliza cualquier pensamiento y designa la experiencia emocional (estimándola en USAs).

Variantes con otros recursos técnicos

• DS automatizada: sesiones grabadas a través de vídeos, audios o el ordenador, prescindiendo del terapeuta. Resultados positivos y económicos, favorece la práctica en casa.
• DS mediante realidad virtual: tecnología virtual para dar al sujeto sensación de inmersión en las escenas. Se asemeja a la exposición en vivo aunque no la sustituye. Ventajas: control y acceso a la creación de situaciones estimulares difíciles de programar en vivo. Desventajas: costes de la tecnología.

Variantes como estrategias de afrontamiento

• DS de autocontrol (Goldfried, 1971): se utiliza la DS como estrategia de afrontamiento de problemas que generan ansiedad. Imaginación de situaciones estresantes respondiendo desde la relajación, luego afrontamiento en situación real.
• DS con autoinstrucciones: uso de auto-aserciones durante la imaginación de las escenas.

Otras variantes

• DS sistemática en grupo: grupos de 4-8 personas con una misma fobia. Se construye una jerarquía común y se presentan los ítems al ritmo del más lento. Eficaz y más económica.
• DS grupal vicaria: los pacientes observan modelos de personas que llevan a cabo la DS.
• DS autodirigida: el sujeto se aplica el procedimiento a sí mismo.

Ámbitos de aplicación de la DS

Criterios para indicar la DS

• En respuestas condicionadas a situaciones o estímulos específicos (vs. ansiedad difusa o generalizada).
• El miedo y la ansiedad del sujeto no se deben a creencias o ideas sobrevaloradas (de ser así, se han de aplicar técnicas que modifiquen estas creencias).
• El miedo y la ansiedad son irracionales: el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro (no hay déficits en habilidades; si los hay, es necesario un entrenamiento en habilidades específicas).
• Presenta un número de miedos o fobias reducido (no más de 4) y no presenta ansiedad difusa o generalizada.
• Existe una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar.
• El sujeto tiene que poder imaginar escenas cuando se trata de DS en imaginación.

Trastornos en los que se ha aplicado la DS

• La DS es más eficaz en problemas fóbicos que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo.
• La DS no ha resultado efectiva en el trastorno por agorafobia (con o sin trastorno de pánico) ni en el TOC.
• La DS está indicada en casos de miedo y trastornos fóbicos, y en otros trastornos en los que aparezca ansiedad condicionada a estímulos específicos.
• En el ámbito de la salud mental: alcoholismo y otras adicciones, disfunciones sexuales, parafilias, insomnio, pesadillas, trastornos del comportamiento alimentario (por ejemplo, abordaje del miedo al incremento de peso o a la comida).
• En el ámbito de la medicina conductual: ansiedad al dolor (por ejemplo, cefaleas migrañosas), pacientes con cáncer, crisis asmáticas, etc.
• En estos casos es frecuente que la DS forme parte de paquetes de tratamiento más amplios.

Técnicas de exposición

Las técnicas de exposición son la evolución natural de la DS. Asumen que el componente activo es la exposición sostenida y no reforzada al estímulo temido, y que la relajación, la jerarquización y la inhibición recíproca son útiles pero no imprescindibles. Su eficacia está demostrada en prácticamente todos los trastornos de ansiedad.

Modelos explicativos

Los modelos teóricos que sustentan la exposición son los mismos que se aplican a la DS, con dos énfasis principales:

• Habituación (proceso fisiológico de disminución de la respuesta ante la presentación repetida del estímulo).
• Extinción (la presentación del estímulo condicionado sin el estímulo incondicionado lleva a la extinción de la respuesta condicionada de ansiedad).
• Procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986): para que la exposición sea eficaz es necesario activar la estructura de miedo y procesar nueva información incompatible con ella.
• Aprendizaje inhibitorio (Craske y cols.): la exposición no borra el aprendizaje previo, sino que crea un nuevo aprendizaje inhibitorio que compite con el original.

A estos se añaden los modelos específicos que la docente desarrolla en clase:

Inundación (flooding)

La inundación es una exposición en la que se entra en contacto desde el principio con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad, sin gradación previa. Es la modalidad más aversiva, aunque más rápida que la exposición gradual.

Teoría bifactorial de Mowrer

Explica la conducta de evitación mediante un doble proceso de condicionamiento clásico e instrumental¹:

• Fase de adquisición → Condicionamiento clásico: un EC (estímulo condicionado) asociado a un EI (estímulo incondicionado aversivo) produce una RC de miedo o ansiedad.
• Fase de mantenimiento → Condicionamiento instrumental: la conducta de evitación (respuesta instrumental) se refuerza negativamente al disminuir la ansiedad o el miedo provocado por el Ed (estímulo discriminativo).

Una vez aprendidas, las conductas de evitación se mantienen porque, al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tienen ocasión de comprobar las consecuencias reales de su conducta. En la inundación, al obligar al sujeto a permanecer en presencia de los estímulos ansiógenos, comprueba que no se producen las consecuencias aversivas que anticipaba.

Limitación: en determinadas situaciones desaparece la respuesta de evitación (componente motor de la ansiedad), pero persisten las respuestas psicofisiológicas y, supuestamente, las cognitivas.

Abreviaturas: EC = Estímulo Condicionado; EI = Estímulo Incondicionado; Ed = Estímulo discriminativo.

Teoría de la respuesta competitiva (Baum, 1970)

La ausencia de respuesta de escape no se debe a la mera extinción, sino a la aparición de una respuesta alternativa que compite con la conducta de escape y la bloquea². Este modelo permite explicar por qué se siguen presentando respuestas de ansiedad incluso después de la extinción de las conductas de evitación y escape.

Modelo de habituación dual (Watts, 1979)

En la reducción de las respuestas de ansiedad intervienen simultáneamente dos procesos distintos³:

• Sensibilización: fenómeno transitorio que incrementa inicialmente la respuesta de ansiedad.
• Habituación: disminución progresiva de la respuesta.

La inundación incrementa al principio el proceso de sensibilización, pero la exposición prolongada a los estímulos provoca que la sensibilización decaiga rápidamente, dejando paso a la habituación.

Teorías cognitivas (Rimm y Masters, 1974)

La inundación permite que se produzca una reevaluación cognitiva de los estímulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiógenas sin que se den las consecuencias temidas⁴. La modificación de las expectativas catastrofistas constituye el mecanismo central del cambio terapéutico.

Procedimiento de aplicación

Fase de preparación

• Evaluación inicial detallada de las situaciones temidas, las respuestas de ansiedad y las conductas de evitación y de búsqueda de seguridad.
• Información y psicoeducación sobre el modelo de la ansiedad, los mecanismos de la exposición y el papel de la evitación en el mantenimiento del problema.
• Advertir al paciente sobre el nivel de ansiedad que tendrá que soportar.
• Lograr un alto grado de compromiso y motivación.
• Las técnicas cognitivas son importantes a nivel de motivación, cumplimiento y para preparar ensayos cognitivos previos.
• Existe una interacción bidireccional entre autoeficacia y práctica de exposición: la mejora de una refuerza la otra.

Fase de entrenamiento

• Diseño del listado de situaciones que causan ansiedad y planificación de los ensayos.
• Cada ensayo de exposición debe durar hasta que la ansiedad remita al menos un 25-50 % (criterio mínimo de habituación).
• Construcción de la jerarquía de situaciones temidas (similar a la DS, pero el componente activo es la exposición sostenida y no la inhibición recíproca).
• Sesiones de exposición: prolongadas (hasta que la ansiedad descienda significativamente), repetidas, masivas y graduadas.
• Eliminación progresiva de las conductas de seguridad.
• Tareas de autoexposición entre sesiones.
• Generalización a contextos distintos al de las sesiones.
• Prevención de recaídas.

Modalidades de exposición

Modalidad	Descripción	Aplicación
En vivo	Confrontación directa con el estímulo real	Fobias específicas, agorafobia, ansiedad social
En imaginación	Exposición mental al estímulo temido	TEPT, ansiedad generalizada, obsesiones
Mediante realidad virtual	Inmersión virtual en escenarios temidos	Fobias específicas, miedo a volar, TEPT
Interoceptiva	Exposición a sensaciones físicas temidas (palpitaciones, mareo, disnea)	Trastorno de pánico, hipocondría

Variables que definen la modalidad y su eficacia máxima

Variable	Alternativas	Eficacia máxima
Tipo de estímulo	En vivo, en imaginación, en vídeo o audio, realidad virtual, role-playing	En vivo
Nº de sujetos tratados	Individual o grupal	Resultados comparables
Acompañamiento terapéutico	Con terapeuta, coterapeuta o autoexposición	La autoexposición favorece el mantenimiento de los resultados

Cuándo elegir la exposición en imaginación

Se recurre a la exposición en imaginación cuando:

• es difícil de programar la exposición en vivo (por ejemplo, fobia a volar, miedo a la muerte, fobia a las tormentas, TEPT);
• se trata de trabajar eventos internos (recuerdos, pensamientos, obsesiones);
• el miedo no se activa lo suficiente o no se reduce en vivo;
• el cliente tiene una ansiedad muy alta o rechaza iniciar el tratamiento con exposición en vivo.

Procedimiento de la exposición interoceptiva

Es uno de los procedimientos más útiles para el trastorno de pánico: simula los síntomas físicos del ataque para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado, debilitando la respuesta emocional (condicionamiento interoceptivo). El procedimiento consiste en generar durante aproximadamente un minuto los síntomas mediante:

• Hiperventilación intencional (produce aturdimiento, mareo, visión borrosa).
• Dar vueltas en una silla giratoria (mareo y desorientación).
• Respirar a través de una cánula (disnea y restricción de aire).
• Contener la respiración.
• Correr en el lugar de la exposición.
• Tensión de zonas musculares.
• Mover la cabeza de lado a lado.

La inducción se realiza entre 3 y 5 veces al día hasta que se deje de sentir ansiedad (desensibilización). Ningún ejercicio debe durar más de 3 minutos y, tras cada uno, el paciente evalúa el nivel de ansiedad y la intensidad de la sensación (escala 0-8). En fases avanzadas se provocan las sensaciones con actividades más naturales (correr, subir escaleras, etc.).

A esto se añade la prevención de respuesta (técnica fundamental en el TOC), que consiste en exponer al paciente al estímulo o situación que desencadena la obsesión sin permitirle realizar la compulsión que reduce la ansiedad.

Variables que afectan a la exposición

• Duración: la exposición debe ser lo suficientemente prolongada para que se produzca la habituación. Las sesiones largas son más eficaces que las cortas porque facilitan la habituación en lugar de la sensibilización.
• Sobreexposición: una vez que el miedo ha desaparecido, prolongar la exposición no mejora los resultados.
• Frecuencia e intervalo entre sesiones: la exposición se potencia con un intervalo corto entre sesiones (idealmente diario).
• Gradiente: exposición gradual (más sencilla y mejor aceptada) frente a exposición masiva o flooding (más rápida pero más aversiva). En general, el gradiente debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar.
• Conductas de seguridad: deben eliminarse progresivamente porque mantienen la ansiedad.
• Eliminación de la evitación: es imprescindible que el paciente permanezca en la situación temida hasta que la ansiedad disminuya.
• Activación de la estructura de miedo: la exposición es más eficaz cuando se activa emocionalmente al paciente.
• Variabilidad y diversidad de las situaciones y contextos de exposición.

Tabla resumen: variables y eficacia máxima

Variable	Alternativas	Eficacia máxima
Intensidad o gradiente	Gradual o brusca	Tan brusca como el paciente pueda tolerar
Intervalo entre sesiones	Corto o largo	Corto (diario)
Duración de las sesiones	Corta o larga	Tan larga como sea preciso para facilitar la habituación (30-120 min)
Activación durante la exposición	Grado alto o bajo	No es decisivo, aunque es importante un grado mínimo
Uso de estrategias de afrontamiento	Autoinstrucciones, respiración lenta, etc.	No son necesarias; variable de unos pacientes a otros

Los resultados son más rápidos con la exposición brusca, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en última instancia, el abandono.

Tres perspectivas sobre la duración de la exposición

Se han propuesto tres criterios para decidir cuándo dar por concluido un ensayo de exposición:

1. Habituación: mantener el estímulo hasta reducir sustancialmente la ansiedad — al menos un 50 % de la ansiedad máxima, o hasta que sea nula o leve (25 o menos sobre 100). La habituación inter-sesiones es mejor predictor de éxito que la habituación intra-sesión.
2. Aprendizaje correctivo: permanecer hasta que el paciente aprenda que las consecuencias temidas no ocurren (o lo hacen raramente) y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad. Se evalúa el grado de preocupación antes y después de la sesión.
3. Autoeficacia: permanecer hasta que sienta que tiene suficiente control sobre la situación.

Otras consideraciones

• El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, y tampoco la facilita el alto grado de ansiedad presente en la inundación. La relajación tiene interés antes de la exposición (para evitar respuestas evitativas), no durante ella.
• Es imprescindible un cierto nivel de atención a los estímulos.
• Se requiere una exposición funcional (física y emocional): la mera exposición física no es suficiente. Si se produce disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo) o se recurre a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente.
• Las conductas de escape de breve duración seguidas de reexposición inmediata no afectan sustancialmente a la eficacia.

Predictores de éxito terapéutico

Generales

• Adecuada alianza terapéutica y motivación del paciente.
• Buena comprensión del modelo y de los mecanismos de la exposición.
• Cumplimiento de las tareas de autoexposición entre sesiones.
• Ausencia de comorbilidades graves (depresión severa, trastornos por uso de sustancias, trastornos de personalidad).
• Apoyo social adecuado.

Predictores por momento del tratamiento

• Al comienzo del tratamiento: mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de ánimo normal, seguir las prescripciones terapéuticas y no someterse a la exposición bajo el efecto del alcohol o de ansiolíticos.
• Durante el tratamiento: cumplimiento de las instrucciones del terapeuta, implicación atencional en las tareas de exposición y progreso rápido en las primeras sesiones.
• Después del tratamiento: prevención de recaídas (no abandonar la práctica regular de las tareas de exposición) y no aislarse socialmente.

Aspectos que NO afectan a la eficacia

• Conductas de escape breves seguidas de reexposición inmediata a los estímulos temidos.
• Los antidepresivos sí son compatibles con la técnica de exposición (a diferencia de las benzodiazepinas, que sí interfieren).

Ámbitos de aplicación

• Éxito en el tratamiento de fobias específicas, fobia social, agorafobia y TOC.
• No es eficaz en el trastorno de ansiedad generalizado (TAG) ni en cuadros con un estado de ánimo gravemente deprimido.

Fobia social

• Exposición en vivo (EV) mediante ensayos breves y repetidos.
• • Reestructuración cognitiva.
• • Entrenamiento en habilidades sociales en caso de identificar déficits.

Fobia específica

La exposición en vivo es el tratamiento más eficaz. Se ha intentado potenciar los resultados añadiendo otras técnicas:

• Respiración controlada y/o relajación: parece más eficaz que solo EV en fobia dental y fobia a volar.
• Añadir técnicas cognitivas no ofrece mejores resultados, salvo en fobia a volar, alturas y claustrofobia, pero disminuye los rechazos y abandonos del tratamiento y reduce el tiempo necesario de exposición.

Tensión muscular aplicada (Öst y Sten­ner, 1987)

Es el tratamiento más eficaz para reducir la ansiedad y el desmayo en la fobia a la sangre, inyecciones y daño⁵. El entrenamiento incluye:

• Ejercicios de tensión de grandes grupos musculares (brazos, torso y piernas, manteniendo 10-15 s) y no tensión (20-30 s), a lo largo de 5 ciclos.
• Aplicación de la tensión durante la exposición a una jerarquía de estímulos fóbicos.

Resultados no diferenciados de la tensión sin aplicación, que no incluye la exposición al estímulo sangre/heridas, sino la provocación de una caída ortostática (poniéndose súbitamente de pie) para activar después la tensión.

Tratamiento de una sola sesión (Öst)

De 45 minutos a 3 horas, es eficaz para algunas fobias monosintomáticas. Busca el sobreaprendizaje e incluye modelado + EV prolongada, gradual y sin escape, planteada como experimentos conductuales (probar cogniciones negativas)⁶.

Agorafobia

Práctica programada (Mathews, Gelder y Johnston, 1981)

• EV mediante supervisión por parte del terapeuta de los ensayos de autoexposición, que inicialmente son asistidos por un coterapeuta no profesional (a menudo familiar).
• • Técnicas cognitivas dirigidas al miedo al miedo, la evaluación negativa de los propios recursos y la valoración catastrofista de los síntomas somáticos.
• • Desactivación fisiológica → exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos desagradables (taquicardia, ahogo, mareo, hiperventilación), especialmente relevante para los ataques de pánico. El objetivo final es desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico⁷.

Trastorno obsesivo-compulsivo

La EV + Prevención de Respuesta (EPR) es el tratamiento más eficaz y con menor tasa de recaídas, sobre todo en obsesiones reactivas a estímulos externos y compulsiones manifiestas, más que en obsesiones autógenas o puras. El procedimiento consiste en:

1. Exposición al estímulo temido externo (por ejemplo, tocar una manilla de puerta) o cognitivo (por ejemplo, obsesiones de contaminación).
2. Impedir la ejecución del ritual externo (lavado de manos) o cognitivo (rezar compulsivamente).

Trastorno por estrés postraumático

Terapia de exposición prolongada y repetida (Foa y cols., 1986)

• Psicoeducación.
• Entrenamiento en respiración.
• EV a situaciones y objetos que el paciente evita.
• Exposición en imaginación a los recuerdos traumáticos.

Se basa en la Teoría del Procesamiento Emocional y enfatiza el papel central de procesar adaptativamente la experiencia traumática para eliminar y disminuir los síntomas⁸.

Juego patológico, alcoholismo y otras adicciones

• EV + Prevención de Respuesta (PR) a situaciones de alto riesgo, para lograr el mantenimiento del control de impulsos, la extinción de los deseos de consumo y el cambio de expectativas de autoeficacia.

Terapia de exposición a pistas o señales (CET)

• Se fundamenta en el condicionamiento clásico respondiente o pavloviano: los estímulos originalmente neutros que preceden a la conducta de consumo (de alcohol u otras sustancias) pueden llegar a provocar respuestas condicionadas de consumo tras repetidos apareamientos.
• Objetivo: reducir la reactividad a las señales (urgencia o deseo de beber) mediante procedimientos de control estimular y exposición.
• La evidencia empírica la sitúa como un tratamiento probablemente eficaz en el alcoholismo.

Bulimia

• EV orientadas al autocontrol de impulsos de comida y a la regulación de la relación atracción/rechazo hacia los alimentos.
• La exposición solo es apropiada en pacientes con peso normal que vomitan o recurren a purgas tras un atracón.
• Las sesiones deben ser diarias y suele formar parte de programas de tratamiento integrados más amplios.

Fases:

1. En consulta, ingesta moderada del alimento relacionado con los atracones, sin abusar ni purgarse.
2. EV al consumo del alimento en un lugar natural (cafetería, pastelería, etc.) acompañado de un coterapeuta, sabiendo que no se le permitirá una conducta inmediata de eliminación del alimento.

Otros ámbitos

• Ansiedad por la enfermedad y trastorno por síntomas somáticos.
• Trastornos alimentarios: exposición al alimento y a la imagen corporal.

Tabla resumen por trastorno

Trastorno	Modalidad	Objetivo
Fobias	EV gradual o brusca, imaginación o RV para estímulos poco accesibles (avión, tormentas)	Suprimir conductas de evitación y cambio de expectativas
Agorafobia	EV + terapia cognitiva (información y habilidades de afrontamiento)	Contrarrestar el miedo al miedo; modificar la ansiedad anticipatoria y las evaluaciones negativas
Fobia social	EV cortas y frecuentes + habilidades sociales + técnicas cognitivas	Desarrollo de interacciones sociales
TOC	Exposición al estímulo temido externo (en vivo) o cognitivo (en imaginación) con prevención del ritual	Eliminación de conductas ritualizadas y cambio de expectativas
TEPT	Exposición prolongada y gradual a recuerdos traumáticos	Desactivar la estructura cognitiva del miedo; eliminar reexperimentación, sobreactivación y evitación
Ataque de pánico	Exposición interoceptiva a estímulos fisiológicos + terapia cognitiva	Reducir el temor a las sensaciones físicas y modificar sesgos interpretativos
Alcoholismo y adicciones	Exposición a situación real de riesgo (en fase avanzada del tratamiento)	Extinción del deseo de consumo, cambio de expectativas, estrategias de afrontamiento
Juego patológico	EV en sesiones breves (15-20 min) con coterapeuta (desvanecimiento progresivo); progresivo autocontrol del dinero	Control de impulsos, mejora de expectativas de autoeficacia
Bulimia	Consumo moderado del alimento de los atracones con prevención de la conducta compensatoria	Autocontrol de impulsos de sobreingesta

Exposición mediante realidad virtual

La realidad virtual (RV) ha demostrado ser eficaz para la aplicación de la técnica de exposición, tanto a corto como a largo plazo, en:

• Fobias específicas: fobia a volar, claustrofobia, fobia a los insectos.
• Otros trastornos de ansiedad: ataque de pánico, agorafobia y fobia social.
• En el TEPT los resultados son todavía preliminares pero prometedores.

La RV permite al terapeuta crear contextos tridimensionales interactivos generados por ordenador a partir de los cuales el usuario puede tener una experiencia significativa de estar en esos ambientes (sensación de presencia), que se asemeja a la exposición en vivo.

Ventajas

• Mayor facilidad para programar muchos estímulos frente a la exposición en vivo (fobia a volar, tormentas, etc.).
• Suele ser mejor aceptada por muchos pacientes frente a la exposición en vivo.
• Mayor grado de control por parte del terapeuta: puede regular la aparición de estímulos o situaciones inesperadas, ajustar con precisión la graduación de los estímulos temidos y repetir la tarea, permitiendo el sobreaprendizaje.
• No es necesario salir de consulta para realizar las tareas de exposición (ahorro de tiempo y confidencialidad).
• Buena alternativa para personas con poca capacidad de imaginar.

Desventajas

• No sustituye totalmente a la exposición real.
• Coste del hardware y del software.
• Dificultad de algunos pacientes para sentirse verdaderamente inmersos en el contexto virtual.
• No existen aún trabajos que comparen la RV frente a las técnicas imaginativas o de sugestión, claramente más económicas.

Referencias

Footnotes

1. Mowrer, O. H. (1947). On the dual nature of learning: A re-interpretation of «conditioning» and «problem-solving». Harvard Educational Review, 17, 102-148. ↩

2. Baum, M. (1970). Extinction of avoidance responding through response prevention (flooding). Psychological Bulletin, 74(4), 276-284. https://doi.org/10.1037/h0029789 ↩

3. Watts, F. N. (1979). Habituation model of systematic desensitization. Psychological Bulletin, 86(3), 627-637. https://doi.org/10.1037/0033-2909.86.3.627 ↩

4. Rimm, D. C. y Masters, J. C. (1974). Behavior therapy: Techniques and empirical findings. Academic Press. ↩

5. Öst, L.-G. y Sterner, U. (1987). Applied tension: A specific behavioral method for treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 25(1), 25-29. https://doi.org/10.1016/0005-7967(87)90111-2 ↩

6. Öst, L.-G. (1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy, 27(1), 1-7. https://doi.org/10.1016/0005-7967(89)90113-7 ↩

7. Mathews, A. M., Gelder, M. G. y Johnston, D. W. (1981). Agoraphobia: Nature and treatment. Guilford Press. ↩

8. Foa, E. B., Steketee, G. y Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20(2), 155-176. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(89)80067-X ↩