Historia de la disciplina
La psicoterapia contemporánea aparece durante el siglo XIX en el ámbito de la medicina. Su historia va unida al reconocimiento de los determinantes psicológicos de ciertas neurosis. Para que ello fuera posible, hubieron de suceder dos hechos: que la enfermedad mental se desvinculara de las concepciones sobrenaturales y que ciertas formas de neurosis se desvinculasen de la patología general.
Sociedades tribales
Las primeras explicaciones sobre la naturaleza y la vida están dominadas por metáforas sobrenaturales, místicas y míticas. La característica esencial del funcionamiento humano es la ausencia de límites precisos entre el hombre y la naturaleza. Las prácticas que pueden considerarse antecedentes remotos de la psicoterapia corresponden a una actitud animista: la creencia de que tanto los objetos como el mundo natural tienen alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueño y reencarnarse en otros seres (metempsicosis).
La enfermedad mental se concibe como un fenómeno de posesión del alma, espontánea o artificial (mediada por un chamán), y la curación equivale al exorcismo: expulsar al espíritu maligno por procedimientos mecánicos, transferirlo a otro ser o extraerlo con conjuros.
Grecia y el mundo antiguo
En Grecia se sitúa el origen de la psicoterapia actual: surge el pensamiento racional y, con él, la tradición filosófica y médica.
- Aristóteles sistematiza la cultura griega y diferencia los distintos usos de la palabra con fines curativos. A la palabra persuasiva la llamó ensalmo.
- Platón señaló los efectos de la palabra sobre la vida anímica; algunas de sus observaciones sobre las pasiones, los sueños y el inconsciente parecen antecedentes del pensamiento de Freud.
- Los estoicos intentan prescindir de las pasiones por irracionales: habría que alcanzar la ataraxia o impasibilidad del alma controlando las pasiones.
- Hipócrates localizó las enfermedades mentales en estados internos del organismo, postulando la existencia de cuatro humores asociados a temperamentos:
| Humor | Órgano | Temperamento |
|---|---|---|
| Sangre | Corazón | Sanguíneo |
| Flema | Cerebro | Flemático |
| Bilis amarilla | Hígado | Colérico |
| Bilis negra | Bazo | Melancólico |
La salud se concibió como un estado de armonía o equilibrio (crasis) entre los cuatro humores, y la enfermedad mental como un desequilibrio de los mismos (discrasis). La curación se entendía como obra de la naturaleza: el médico debía únicamente ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio, en términos somáticos.
Galeno desarrolló los esquemas básicos de la medicina hipocrática distinguiendo entre:
- Cosas naturales: elementos radicales, humores, temperamentos y facultades.
- Cosas preternaturales: enfermedades mentales, sus causas y síntomas.
- Cosas no-naturales: aire, ambiente, comida, etc.
El objetivo de la terapia era alterar las cosas naturales mediante la introducción de cambios en las no naturales.
Galeno distinguió, además, entre dos clases de pasiones: las sanas, que trataría la moral, y las enfermizas, competencia de la medicina.
Cristianismo y Edad Media
La Iglesia desempeñó un papel determinante durante este periodo, considerando los trastornos mentales como productos de una voluntad sobrenatural (en este caso, del diablo). Los tratamientos psicológicos iban desde la oración hasta la hoguera, pasando por la tortura y el exorcismo.
No obstante, San Agustín en sus Confesiones expone por primera vez un cambio personal a través de la confesión (ejercicios espirituales), y el Padre Jofré fundó en Valencia el hospicio Los Santos Mártires Inocentes para enfermos mentales, a los que trataba con ejercicios al aire libre, dietas y lo que hoy denominaríamos terapia ocupacional.
El Renacimiento
Se empieza a diferenciar a quienes habían perdido la razón por influencia del demonio (tratamiento con exorcismo) de aquellos que la habían perdido por un desorden mental (tratamiento médico). El sacerdote Gassner, que curaba enfermedades, distinguía dos tipos: las naturales (competencia de los médicos) y las preternaturales (cosa del demonio, sobre las que solo él tenía competencia).
En este contexto destaca Cullen (1769), que acuñó el término neurosis para aquellas enfermedades que dependen directamente de alteraciones en el sistema nervioso. El tratamiento moral introducido por Pinel constituye un paso importante hacia la humanización de la enfermedad mental: responde a la reforma de la asistencia psiquiátrica tras la Revolución y a una concepción optimista de la enfermedad mental, considerando las pasiones como las causas más importantes de la locura.
Aparición de la psicoterapia (s. XIX)
En sentido estricto, la psicoterapia aparece en el último cuarto del siglo XIX, cuando la medicina oficial reconoce la naturaleza psicógena de la neurosis. Se considera que la primera vez que apareció el término psicoterapéutico fue en un trabajo titulado «Faith Healing and Fear Killing», publicado en el Contemporary Review en 1887 por F. Cobbe, en el que defendía el papel de la fe en el proceso de curación.
Del magnetismo animal a la hipnosis
La hipnosis representa el vínculo de unión entre las curaciones pre-psicológicas y el psicoanálisis. Van Helmont postuló la existencia de un fluido al que la voluntad podía guiar para influir en la mente y el cuerpo, al que llamó magnetismo animal. Mesmer proporcionó el impulso clave al presentar como ciencia lo que hasta entonces era cosa del diablo y de las brujas, siguiendo las modas científicas del momento (electricidad, magnetismo, astronomía).
Según Mesmer:
- Existe un fluido físico que llena el universo y que es el vehículo de unión entre el hombre, la tierra y los astros.
- La enfermedad se origina por una distribución desequilibrada de ese fluido en el cuerpo; la recuperación se logra restaurando el equilibrio.
- Con ciertas técnicas el fluido puede canalizarse, almacenarse y transmitirse a otras personas, provocando crisis terapéuticas en los pacientes.
En un primer momento, Mesmer pensó que los imanes podrían ser el vehículo adecuado para restaurar el fluido, pero los abandonó al concluir que el poder curativo residía en su propio fluido magnético. Instauró además un procedimiento de terapia en grupo al que llamó «baquet».
Entre sus seguidores se produjo una escisión:
- Los fluidistas: atribuían los poderes curativos al fluido magnético.
- Los animistas (seguidores de Puységur): para quienes los poderes curativos eran de naturaleza psicológica —bastaba con creer y querer—. Puységur denominó sonambulismo artificial a un estado de adormecimiento con lucidez insólita, replicó sus efectos en otros sujetos y describió la amnesia poshipnótica.
Braid acuñó el término hipnosis y trató de ofrecer una explicación científica mediante la neurofisiología de su tiempo, presentándola como un estado de sueño nervioso. La escuela de Nancy (Liebault, Bernheim) defendía que la hipnosis es producto de la sugestión (actitud para transformar una idea en acto); posteriormente, Bernheim abandonó la hipnosis al comprobar que se podían alcanzar los mismos resultados mediante sugestión en estado de vigilia, procedimiento que la escuela de Nancy denominó por primera vez psicoterapia.
Frente a ella, la escuela de Salpêtrière (Charcot) asociaba la hipnosis a la histeria:
- Sugirió que en las pacientes histéricas la condición hipnótica se presentaba siguiendo tres etapas sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo.
- Sistematizó los síntomas histéricos y los distinguió de los ataques epilépticos.
- Demostró que la histeria no era exclusiva de las mujeres y que las parálisis histéricas podían reproducirse experimentalmente usando hipnosis.
- Sostenía que la susceptibilidad hipnótica era ya, por sí misma, un signo de degeneración neurológica, con lo que reducía las posibilidades terapéuticas de la hipnosis en su programa.
Janet publicó el caso clínico de una paciente histérica, Lucile, a la que trataba mediante hipnosis pidiéndole que se concentrase en sus ideas subconscientes —anticipándose así al método catártico—. El procedimiento terapéutico más utilizado durante el siglo XIX fue la sugestión hipnótica.
Del método catártico al psicoanálisis
Freud empezó a aplicar la hipnosis con los pacientes histéricos —enfermedad de la época—. En 1892 publicó su primer trabajo sobre la curación de una histeria y su primera teoría sobre la histeria; el procedimiento utilizado era similar al de la escuela de Nancy (sugestión hipnótica), que según su teoría actuaría reforzando el deseo o la voluntad consciente.
El paso decisivo para la creación del psicoanálisis fue, sin embargo, el método catártico descrito por Breuer a partir del célebre caso de Ana O. —la «limpieza de la chimenea» o curación por la conversación—, que consistía en ayudar al paciente a revivir y descargar (purgar) las emociones patógenas vinculadas a los recuerdos traumáticos. Freud, trabajando con este método, descubrió los fenómenos de la resistencia y la transferencia, lo que le llevó a desarrollar el método de asociación libre. Cuando al paciente se le agotaba la corriente de ideas, Freud recurría al método del apremio (presión de la mano sobre la frente). Su obra supone un proceso de reincorporación de la visión global del enfermo y de reintegración de la dimensión psicológica.
| Sugestión hipnótica | Catarsis |
|---|---|
| Se aborda el síntoma directamente | Se aborda la supuesta causa del síntoma |
| El paciente cumple una orden | El paciente tiene que hablar, recordar, revivir |
- Transferencia: el paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales de su experiencia con figuras importantes de su historia.
- Contratransferencia: conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona analizada.
- Resistencias: maniobras directas o indirectas para protegerse de la ansiedad y el conflicto.
- Asociación libre: se pide al paciente que verbalice todo lo que le venga a la mente sin censura.
Desarrollo y estado actual de la psicoterapia
- Años 40: aproximación entre el psicoanálisis y la psicología experimental gracias a autores como Miller y Dollard, primer intento serio de integración.
- Tras la II Guerra Mundial: se reconoce la dimensión terapéutica de la psicología clínica. En 1949 se celebra la conferencia de Boulder, que establece las bases del modelo psicológico clínico (formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia). En contraposición, la Asociación de Psiquiatras Americanos (APA) reaccionó definiendo la psicoterapia como un tratamiento exclusivamente médico, y los psicólogos eliminaron el psicoanálisis de los planes de estudio (al ser practicado exclusivamente por psiquiatras y no ajustarse a la perspectiva científico-experimental).
- Aparecen enfoques alternativos al psicoanálisis con interés por desarrollar la investigación científica en psicoterapia, como el de Rogers; figura central del desarrollo moderno de la psicoterapia, que grabó numerosas entrevistas para poner a prueba las hipótesis sobre las condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico.
- Años 50: Eysenck (1952) publica un trabajo controvertido sobre los efectos de la psicoterapia concluyendo que los pacientes tratados no mejoraban más que los no tratados; incluso parecía existir una correlación inversa entre recuperación y psicoterapia. El conductismo se presenta como alternativa al psicoanálisis: la terapia de conducta de Skinner y Wolpe.
- Años 60 y 70: se consolida la terapia de conducta como método científico de tratamiento. Skinner reinterpretó la terapia psicoanalítica en términos de castigo y refuerzo, y Wolpe desarrolló sus trabajos sobre psicoterapia por inhibición recíproca. Aparecen enfoques alternativos:
- la psicología humanista, denominada tercera fuerza por Maslow, nacida más como movimiento filosófico y social que terapéutico, que aglutina pensadores y técnicas promotoras de la autorrealización y el desarrollo del potencial humano, y promueve el trabajo grupal;
- el modelo sistémico, desarrollado a partir de la Teoría General de Sistemas y la Cibernética, y aplicado sobre todo a la terapia familiar («familia como sistema abierto»: estructura y funcionamiento); y
- los modelos cognitivos (Ellis, Beck, Mahoney, Meichenbaum), que recuperaron también la perspectiva de los constructos personales de Kelly y han tenido un impacto muy significativo en el panorama psicoterapéutico actual.
El estado actual se caracteriza por la multiplicidad de perspectivas. Las tendencias más destacables son: un fuerte aumento del eclecticismo desde los años 70, un descenso progresivo de la orientación psicoanalítica con cierta recuperación en los 80, un aumento lento pero progresivo de los modelos cognitivos, la consolidación y posterior decaída de la orientación humanista, un papel moderado pero constante de la tendencia conductista y una evolución moderada del modelo sistémico.
Constitución y consolidación de la terapia de conducta
En la actualidad, la terapia cognitivo-conductual (TCC) se considera líder en todos los ámbitos, así como el movimiento de la psicología basada en la evidencia1.
El punto de partida de la terapia de conducta se sitúa en los trabajos de Iván P. Pavlov (1849-1936) sobre los reflejos condicionados, muy influidos por Iván M. Sechenov (1829-1905), considerado el padre de la reflexología rusa y autor de Los reflejos del cerebro (1863). Las aportaciones de Pavlov se resumen, según Mayor y Labrador (1984), en: investigaciones experimentales bajo el paradigma del condicionamiento clásico, huella indeleble en el estudio del aprendizaje asociativo, establecimiento de su paradigma como unidad básica del aprendizaje, introducción del segundo sistema de señales (específico del ser humano) que evitó el reduccionismo, y conexiones entre condicionamiento y psicopatología. Un tercer representante de la reflexología rusa es Vladimir M. Bechterev (1867-1927), autor de La psicología objetiva (1913). Otra figura imprescindible es Edward L. Thorndike (1874-1949), cuya tesis doctoral Inteligencia animal formuló la ley del efecto y estudió la conducta voluntaria o instrumental.
La constitución formal de la terapia de conducta se produjo en tres países de forma paralela (Kazdin, 1978):
- Sudáfrica: Joseph Wolpe, insatisfecho con el psicoanálisis, realizó experimentos con gatos (Wolpe, 1952) que llevaron al principio de inhibición recíproca, ya utilizado por el fisiólogo Sherrington (1906). Tras leer Progressive Relaxation (1938) de Jacobson, Wolpe formuló en 1958 la desensibilización sistemática, sustituyendo la comida del trabajo pionero de Jones (1924) por la relajación muscular. Es la técnica pionera de la terapia de conducta y origen de otras como la terapia implosiva o la inundación (también denominada exposición).
- Inglaterra: H. J. Eysenck y N. B. Shapiro, del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres (Maudsley Hospital). Eysenck defendió que el psicólogo clínico debía ser ante todo investigador y publicó su famoso artículo de 1952 que cuestionaba la eficacia de las psicoterapias2. Shapiro impulsó el estudio intensivo del caso individual y la formulación experimental de hipótesis.
- Estados Unidos: no hubo un movimiento sistemático integrado; la mayoría de aplicaciones derivaron del condicionamiento operante. Skinner, Solomon y Lindsley (1953) acuñaron el término terapia de conducta. Destacan los trabajos de Bijou y Baer con niños, las aplicaciones a problemas de tartamudez de Flanagan, Goldiamond y Azrin (1958) y, sobre todo, las investigaciones de Ayllon y Azrin (1965, 1968) con pacientes psicóticos institucionalizados, de las que surgió la economía de fichas.
La Association for the Advancement of Behavior Therapy (AABT) ofreció una definición unificada (Franks y Wilson, 1975): la terapia de conducta supone la aplicación de los principios derivados de la investigación en psicología experimental y social para aliviar el sufrimiento humano y potenciar el funcionamiento normal, enfatiza la evaluación sistemática de su eficacia y se basa en el cambio ambiental e interaccional más que en la alteración corporal, con un objetivo principal educacional.
A partir de los años 70 proliferan revistas especializadas (Behavior Therapy, Análisis y Modificación de Conducta, Cognitive Therapy and Research, Behavior Modification, Journal of Behavior Medicine, etc.) y en los años 80 aparecen los protocolos manualizados para trastornos específicos. Es pionero el manual de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) Cognitive Therapy of Depression, seguido más tarde por los protocolos para trastorno de pánico (Clark, 1989) y hipocondría (Salkovskis, 1986).
Desarrollos posteriores relevantes, englobados en la llamada tercera generación de terapias, son la terapia centrada en las emociones (Elliott, Watson, Goldman y Greenberg, 2004), la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes, 1987) y la terapia dialéctico-conductual (DBT) de Linehan (1993). La TCC dio así origen al movimiento de la psicología basada en la evidencia, apoyado además por la consolidación de la evaluación diagnóstica mediante los DSM.