El proceso terapéutico

Conceptualización

El proceso terapéutico es el conjunto estructurado de fases por las que discurre una intervención psicológica desde el primer contacto con el paciente hasta el alta. La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es una intervención estructurada en tres fases y sustentada en una buena alianza terapéutica, unas habilidades terapéuticas sólidas y una adecuada gestión de la motivación para el cambio.

Este tema integra esos tres pilares: cómo se organiza el proceso, qué actitudes y destrezas debe poner en juego el terapeuta, y cómo evaluar y promover la disposición al cambio del paciente apoyándose en el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente y en la entrevista motivacional de Miller y Rollnick.

Fases del proceso terapéutico (modelo TCC)

La terapia cognitivo-conductual estructura la intervención en tres grandes fases:

1. Fase 1 — Evaluación: evaluación del caso, formulación de hipótesis explicativas y establecimiento de los objetivos terapéuticos.
2. Fase 2 — Intervención: empleo de las técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados.
3. Fase 3 — Evaluación de la aplicación: evaluación del proceso y de los resultados, y realización de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios.

A lo largo de estas fases entran en juego catorce variables clave: la identificación de las conductas problemáticas y los objetivos del cambio, la formulación de hipótesis sobre origen y mantenimiento, la negociación de las metas, la selección de las técnicas, la puesta en marcha del tratamiento, el trabajo en sesión y las tareas para casa, la posible ayuda de coterapeutas, el uso de manuales de autoayuda, la finalización de la terapia, la evaluación continuada a lo largo de todo el proceso, el problema del desvanecimiento de los efectos con el tiempo, el diseño de estrategias para el mantenimiento y la generalización, los factores que influyen en ambos y la prevención de recaídas.

Modelos secuenciales alternativos

• Cautela y Upper (1975) dividen el proceso en seis fases: comienzo de la relación, análisis conductual y diagnóstico, elección terapéutica, evaluación de la eficacia, modificación de la estrategia terapéutica y decisión de finalizar.
• Kanfer y Grimm (1980) y Kanfer y Schefft (1988) proponen siete fases: estructuración de roles y creación de la alianza terapéutica, desarrollo de un compromiso para el cambio, análisis conductual, negociación del tratamiento, ejecución del tratamiento y mantenimiento de la motivación, monitorización y evaluación, y mantenimiento, generalización y terminación. Las dos primeras se identifican con la alianza terapéutica.
• Korchin (1976) propone un Modelo General centrado en la comunicación verbal y en el incremento de la autoconciencia, autonomía y control del paciente. Considera tanto los problemas como los aspectos positivos de la persona y, en cuanto a la estructura, contempla entre una y dos sesiones semanales de una hora durante 40-50 semanas; es la estructura más utilizada por los clínicos al margen de su orientación teórica¹.

Características de la relación terapéutica

La relación terapéutica posee unos rasgos definitorios que la distinguen de cualquier otra relación interpersonal:

• Asimetría: la relación se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades, no en las del terapeuta.
• Encuadre terapéutico: conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia y favorecer la diferenciación de roles. Incluye honorarios, duración y frecuencia de las sesiones, lugar de realización, vacaciones y cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. Existe un consenso generalizado en que terapeuta y cliente no mantengan ningún otro tipo de relación fuera de las sesiones.

Alianza terapéutica

La alianza terapéutica (Bordin, 1979)² —concepto originado en el modelo psicoanalítico y considerado factor de cambio esencial— está integrada por tres componentes:

1. Vínculo entre terapeuta y cliente: determina el tono emocional de la relación y el grado de colaboración en el proceso psicoterapéutico.
2. Acuerdo en los objetivos de la terapia o dirección del tratamiento.
3. Acuerdo en las tareas o medios para conseguir los objetivos.

Contrato terapéutico

Paciente y terapeuta realizan un contrato terapéutico que clarifica las estructuras del proceso y establece las obligaciones mutuas. Sus elementos básicos son¹:

• Cláusulas: obligaciones y derechos de ambas partes (visitas, gastos, avisos de cambios de cita, llamadas telefónicas urgentes, tiempo de terapia, tareas a realizar, etc.).
• Metas: definición clara de los objetivos de la terapia, susceptibles de redefinirse a medida que la terapia progresa. El terapeuta especificará qué metas se pueden alcanzar y cuáles no, así como los procedimientos o técnicas derivados de dichas metas.
• Límites de la relación: se trata de una relación muy especial, diferente a la mantenida con un amigo, familiar, amante, sacerdote o médico.

Habilidades terapéuticas

«Una buena evaluación, un diagnóstico acertado y una terapia basada en la evidencia son requisitos imprescindibles para el éxito terapéutico, pero eso no puede conseguirse si no se acompaña de unas habilidades terapéuticas adecuadas y adaptadas al paciente que solicita ayuda profesional.»

Las habilidades terapéuticas se agrupan tradicionalmente en dos grandes bloques:

Habilidades de escucha

• Clarificación: preguntas para obtener información o aclararla.
• Paráfrasis: devolución de la información reformulándola.
• Reflejo: relacionar la información con contenidos emocionales.
• Síntesis: recapitular la información de la sesión o de las sesiones.

Habilidades de acción

• Preguntas: pueden ser cerradas (información concisa) o abiertas (exploran). Según el objetivo: lineales (recabar información sobre los problemas actuales), circulares (explorar relaciones interpersonales), estratégicas (producir cambios) o reflexivas (favorecer una nueva perspectiva).
• Información suministrada por el terapeuta.
• Interpretar: formular hipótesis sobre relaciones causales entre acontecimientos, afectos y conducta.
• Confrontar: mostrar al paciente las discrepancias entre lo que piensa, siente, hace y dice para analizar los motivos de la incongruencia. Puede provocar aceptación, falsa aceptación, confusión, asombro o negación.

A esto se suman las habilidades específicas del terapeuta: integrar conocimientos teóricos, metodológicos y técnicos, planificar tratamientos, emitir juicios clínicos, dar instrucciones, resolver problemas y redactar informes.

Habilidades específicas de la modificación de conducta

Sulzer y Axaroff (1974) destacan once categorías de habilidades necesarias en el terapeuta que trabaja desde la modificación de conducta³:

1. Conocimiento de los principios y reglas de la terapia conductual.
2. Habilidades y conocimientos de evaluación y formulación de metas y objetivos.
3. Conocimiento y cumplimiento de los aspectos éticos y legales.
4. Habilidades específicas de observación conductual.
5. Habilidades de evaluación y aplicación de tests psicométricos.
6. Habilidades para diseñar programas de intervención.
7. Habilidades para el manejo de procedimientos conductuales.
8. Habilidades de comunicación.
9. Habilidades para entrenar a otras personas en modificación de conducta.
10. Habilidades administrativas.
11. Habilidades de investigación.

Actitudes que favorecen el proceso

Ackerman y Hilsenroth (2003) revisaron las publicaciones entre 1988 y 2000 e identificaron las características del terapeuta que favorecen la alianza terapéutica: flexibilidad, experiencia, honestidad, respeto, lealtad, seguridad en sí mismo, interés, atención, cercanía, calidez y mentalidad abierta. A nivel más general, las actitudes que facilitan el proceso son:

• Empatía
• Aceptación incondicional
• Autenticidad, sinceridad y honestidad
• Cordialidad y calidez
• Flexibilidad en el manejo de ideologías, teorías y métodos
• Autorrevelación (no siempre beneficiosa)
• Directividad
• Competencia intelectual
• Equilibrio entre apoyo y protección al cliente
• Autoconocimiento, sentimiento de competencia profesional y necesidades íntimas resueltas

Actitudes que dificultan el proceso

• Transmitir una percepción errónea de los problemas.
• Mostrarse frío, distante, autoritario, crítico o regañar.
• Realizar juicios de valor.
• Hacer demasiadas preguntas sin dar tiempo a explicarse.
• Interrumpir prematuramente los silencios.
• Tolerar mal las demostraciones emotivas del cliente.
• Desear ser apreciado por el cliente.
• Intentar «curar» con rapidez para afianzar la propia seguridad.
• Procurar no entrar en temas conflictivos por miedo a la crítica o el rechazo.

El problema del abandono terapéutico

Aproximadamente el 50 % de los pacientes que acuden a tratamiento abandona en la primera sesión. Existen dos motivos fundamentales que explican los abandonos: factores ligados a las características personales del terapeuta o a su falta de interés por el planteamiento de intervención propuesto; y el hecho de que el paciente considere haber mejorado lo suficiente como para no seguir en terapia (Alcázar y cols., 2010).

Habilidades de prevención de resistencias al cambio

Cormier y Cormier (1994) distinguen tres fuentes de resistencia:

• Variables ambientales: requieren organizar la situación estimular para favorecer la realización de tareas, cambiar patrones del cliente que dificulten establecer los nuevos, encontrar refuerzos alternativos a los beneficios sociales secundarios de la conducta disfuncional y enseñar habilidades para relacionarse con un estilo de vida funcional.
• Variables del terapeuta: evitar personalizar la falta de progreso, promover la participación activa del cliente, utilizar un tempo adecuado al ritmo del cliente (timing), proponer tareas para casa, ponerse en el lugar del cliente y tratar de evitar la ansiedad.
• Variables internas del cliente: ante desconocimiento o falta de habilidades, proporcionar instrucciones y explicaciones amistosas y modelado; ante falta de destreza, entrenamiento en pasos de conducta, imaginación y role-playing; ante bajas expectativas de cambio, recordar excepciones, anticipar ventajas, analizar fantasías y temores, realizar pruebas de realidad y señalar resultados esperanzadores en otras personas con el mismo problema.

Elección de conductas meta, generalización y prevención de recaídas

Estos tres aspectos del proceso son claves para el éxito a medio y largo plazo y suelen integrarse en la tercera fase del modelo TCC.

Directrices para la elección de conductas meta (Nelson y Hayes, 1986)

Para priorizar las conductas que se van a abordar, Nelson y Hayes proponen⁴:

• Comportamientos socialmente o físicamente peligrosos para el paciente o terceros.
• Conductas aversivas para el paciente o su entorno.
• Conductas cuyo cambio flexibiliza el repertorio comportamental y mejora el bienestar a largo plazo.
• Implantar conductas definidas en positivo (tenderán a mantenerse por refuerzo).
• Buscar niveles óptimos de funcionamiento.
• Elegir conductas susceptibles de ser tratadas con los conocimientos disponibles.
• Priorizar la conducta más molesta para el paciente o los otros (motivación).
• Priorizar la conducta más fácil de modificar (los resultados rápidos aumentan la motivación).
• Priorizar la conducta que dé lugar a la máxima generalización.
• Priorizar la primera conducta de la cadena cuando se trate de una cadena comportamental.

Generalización y mantenimiento

La crítica clásica a la TCC —que los síntomas reaparecerán una vez eliminados— se ha respondido enfatizando la generalización y el mantenimiento de los efectos. Se distinguen dos tipos:

• Generalización del estímulo: el paciente realiza la conducta aprendida en lugares diferentes al del entrenamiento.
• Generalización de la respuesta: el paciente lleva a cabo conductas similares a las aprendidas, aunque no idénticas.

Stokes y Baer (1977) propusieron nueve estrategias agrupadas en torno al mantenimiento y la generalización naturales⁵:

1. «Entrenar y esperar»: no es una estrategia activa, sino una comprobación de los resultados; remite a la noción de trampa conductual de Baer y Wolf (1970), por la cual la nueva conducta se mantiene gracias a refuerzos naturales.
2. Modificación secuencial: repetir los procedimientos de tratamiento en las circunstancias o lugares en los que se ha de producir la generalización.
3. Programar estímulos comunes: presentar en el entrenamiento los estímulos relevantes que estarán presentes en el contexto natural.
4. Generalización mediada: enseñar una conducta mediadora que aumente la probabilidad de la conducta objetivo.
5. Entrenamiento en generalización: reforzar las muestras de generalización como cualquier otra respuesta operante.
6. Entrenar muestras suficientes: entrenar tantos ejemplos como sea necesario para que aparezcan otros no entrenados.
7. Entrenar de forma no estructurada: variar las situaciones de respuesta para favorecer la generalización del estímulo.
8. Introducción a las contingencias naturales del mantenimiento: asegurar que la conducta es apropiada para los refuerzos naturales del ambiente.
9. Contingencias no discriminables: que las contingencias de refuerzo en entrenamiento y generalización sean poco discriminables (los programas de refuerzo intermitente son un buen ejemplo).

Prevención de recaídas (Marlatt y Gordon, 1985)

El modelo de Prevención de Recaídas (Marlatt y Gordon, 1985)⁶, originalmente desarrollado para conductas adictivas (drogas y alcohol), se ha generalizado a otras adicciones y al mantenimiento del cambio conductual en general. Se sustenta en procedimientos de autocontrol y entrena al paciente para anticipar y afrontar situaciones de alto riesgo:

• Alternativas específicas: reconocer situaciones de alto riesgo (autorregistros), entrenar respuestas de afrontamiento (competencia social, asertividad) y modificar las expectativas sobre las consecuencias del consumo a corto y largo plazo.
• Alternativas globales: modificar el estilo de vida y fortalecer la sensación de eficacia personal.
• Control de la recaída: programa de anticipación que prepara al paciente para superar lo mejor posible cualquier eventual recaída.
• Programar las recaídas: exponer al paciente, en condiciones controladas, al efecto de la violación de la abstinencia para poner a prueba el programa.

Motivación para el cambio

Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente

El modelo transteórico (Prochaska y DiClemente, 1992) estructura el cambio en tres dimensiones articuladas a través de la entrevista motivacional:

• Qué se cambia → niveles del cambio.
• Cómo se cambia → procesos del cambio.
• Cuándo se cambia → estadios del cambio.

Los marcadores del cambio (señales de que el proceso va bien) son el balance decisional y las expectativas de autoeficacia.

Estadios del cambio

Estadio	Descripción
Precontemplación	La persona no se plantea modificar su conducta porque no es consciente —o lo es mínimamente— de que dicha conducta representa un problema. No acude a tratamiento o, si lo hace, es presionada por el entorno y abandona en cuanto cede la presión.
Contemplación	Es consciente del problema y considera seriamente cambiar, pero sin un compromiso firme. Su actitud es ambivalente, aunque está más abierta a la información.
Preparación	Toma la decisión y se compromete a abandonar la conducta problema. Realiza pequeños cambios conductuales que aún no llegan a la fase de acción.
Acción	El individuo cambia con o sin ayuda especializada su conducta y el estilo de vida asociado. Implica los cambios conductuales más manifiestos y requiere considerable dedicación de tiempo y energía.
Mantenimiento	El individuo conserva y consolida los cambios e intenta prevenir una posible recaída. No es ausencia de cambio, sino continuación activa de menor intensidad.
Recaída	Las estrategias de cambio fracasan y el individuo vuelve a estadios previos (frecuentemente contemplación o preparación).
Finalización	Estadio especulativo: inexistencia de tentaciones a través de cualquier situación-problema; absoluta extinción de la conducta-problema sin necesidad de procesos de mantenimiento.

Procesos del cambio

Procesos cognitivos o experienciales	Procesos conductuales
Aumento de concienciación	Autoliberación: compromiso personal de cambio
Auto-reevaluación (valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta-problema)	Manejo de contingencias: estrategias para aumentar la probabilidad de la nueva conducta
Reevaluación ambiental (estado de las relaciones interpersonales)	Relaciones de ayuda: existencia y uso de apoyo social
Relieve dramático (valoración de las reacciones emocionales asociadas a los aspectos negativos de la conducta adictiva)	Control de estímulos: evitación de situaciones de alto riesgo
Liberación social (toma de conciencia de la representación social de la adicción)	Contracondicionamiento: generar conductas alternativas a las elicitadas por estímulos condicionados

Niveles del cambio

Determinan dónde se enfoca la intervención:

• Síntomas / situacional: patrón de uso de sustancias u otros síntomas, factores micro y macroambientales.
• Cogniciones desadaptadas: expectativas, creencias, autoevaluaciones.
• Conflictos interpersonales actuales: interacciones diádicas, hostilidad, asertividad.
• Conflictos sistémicos/familiares: familia de origen, problemas legales, red de apoyo, empleo.
• Conflictos intrapersonales: autoestima, autoconcepto, personalidad.

Entrevista motivacional (Miller y Rollnick)

La entrevista motivacional (Rollnick y Miller, 1996) es un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, para provocar un cambio en el comportamiento, ayudándole a explorar y resolver ambivalencias (cambio vs. no cambio). Sus premisas básicas son:

1. La motivación hacia el cambio parte del cliente y no se impone sin él.
2. Es tarea del cliente, no del terapeuta, articular su propia ambivalencia.
3. La persuasión directa no es un método efectivo de resolver la ambivalencia.
4. El estilo del terapeuta suele ser tranquilo y evocador.
5. El terapeuta es la directriz que ayuda al cliente a examinar y resolver la ambivalencia.
6. La disponibilidad al cambio no es un rasgo del cliente, sino una fluctuación producto de una interacción interpersonal.
7. La relación terapéutica se parece más a una asociación o compañerismo que a una relación experto-receptor.

Idea fuerza

La entrevista motivacional se centra en el cliente; su meta es explorar y resolver la ambivalencia, que es el obstáculo clave para el cambio. El ímpetu hacia el cambio parte de los propios e intrínsecos motivos y metas del cliente.

Referencias

Footnotes

1. Vallejo Pareja, M. Á. (2015). Manual de terapia de conducta. Tomo I (2.ª ed.). Dykinson. ↩ ↩²

2. Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252-260. https://doi.org/10.1037/h0085885 ↩

3. Sulzer-Azaroff, B. y Mayer, G. R. (1974). Procedimientos del análisis conductual aplicado con niños y jóvenes. Trillas. ↩

4. Nelson, R. O. y Hayes, S. C. (1986). Conceptual foundations of behavioral assessment. Guilford Press. ↩

5. Stokes, T. F. y Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10(2), 349-367. https://doi.org/10.1901/jaba.1977.10-349 ↩

6. Marlatt, G. A. y Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press. ↩