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UC1. Hipótesis diagnóstica y plan de evaluación: Caso de Miguel

Taig Mac Carthy

Universidad Internacional de Valencia (VIU)

Psicología Clínica · Grado en Psicología

Prof. Dra. M. María Preciado

Marzo 2026

Introducción​

El presente informe analiza el Caso 1 (Caballo, 2008) propuesto en la Actividad 1 de la Unidad Competencial 1 de Psicología Clínica. Miguel es un varón de 55 años, ferroviario, en situación de baja laboral por depresión desde hace nueve meses, que consulta por una sintomatología ansiosa y somática intensa atribuida a la conducta vejatoria de su jefe. El objetivo de este informe es identificar la hipótesis diagnóstica principal y las hipótesis alternativas a explorar, seleccionar una entrevista clínica estructurada o semiestructurada ya existente que permita corroborarlas, precisar las áreas críticas a indagar y proponer un conjunto reducido y viable de cuestionarios complementarios que permitan especificar y matizar el diagnóstico (Muñoz, 2003).

El razonamiento sigue el modelo de evaluación clínica como proceso hipotético-deductivo (exploración, generación de hipótesis, búsqueda de información y contraste; Muñoz, 2003), tomando como referencia los criterios del DSM-5-TR (American Psychiatric Association [APA], 2022) y de la CIE-11 (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019/2024).

Elementos relevantes del caso​

Antes de formular hipótesis se sintetizan los elementos clínicos que orientan el razonamiento diagnóstico, distinguiendo síntomas nucleares, factores precipitantes y factores de vulnerabilidad (Eells, 2024; Muñoz, 2003).

  • Sintomatología afectiva: estado de ánimo deprimido continuado, llanto frecuente, hipersensibilidad emocional, ideación suicida e hipersomnia (matizada por la medicación). Diagnóstico previo de depresión con baja laboral de nueve meses de evolución.
  • Sintomatología ansiosa y somática: rigidez muscular, rubor, disnea y dificultad para tragar, sofocos, sequedad de boca, temblores, sudoración, mareos, nerviosismo y ataques de ansiedad no controlables.
  • Patrón situacional muy delimitado: los síntomas se intensifican al pensar o hablar de temas laborales (compañeros, oficina, médico que pueda dar el alta, papeles de trabajo, jefe). Conductas de evitación marcadas ("no quiere salir a la calle", evita llamadas).
  • Cogniciones específicas: atribución externa del malestar al jefe ("todo esto me viene por culpa del trabajo"), percepción de actitud despótica y persecutoria del superior, bloqueo cognitivo durante las críticas públicas.
  • Factor precipitante laboral actual: experiencia mantenida de críticas y humillaciones públicas por parte del gerente, ante las que Miguel se ha quedado bloqueado y sin respuesta, seguidas de ataques de ansiedad.
  • Factor de vulnerabilidad biográfico: experiencia previa de robo violento en un trabajo anterior, descrita como "período difícil y estresante".
  • Recursos preservados: buena relación familiar, matrimonio estable, apoyo de los compañeros, rendimiento laboral histórico excelente y nivel socioeconómico medio-alto.

Hipótesis diagnóstica inicial a explorar​

Hipótesis principal: trastorno de adaptación mixto con ansiedad y estado de ánimo deprimido (DSM-5-TR 309.28 / CIE-11 6B43)​

La hipótesis principal es un trastorno de adaptación con alteración mixta de la ansiedad y del estado de ánimo deprimido, en respuesta a un estresor laboral identificable (la relación con el gerente y las humillaciones recibidas), de carácter persistente. La justificación se apoya en los siguientes criterios del DSM-5-TR (APA, 2022):

  • Criterio A (estresor identificable): existe un estresor psicosocial claramente delimitado y temporalmente vinculado al cuadro, a saber, las críticas y humillaciones públicas por parte del jefe, que podrían encuadrarse dentro del fenómeno del mobbing o acoso psicológico en el trabajo (Leymann, 1996; González de Rivera, 2002).
  • Criterio B (malestar clínicamente significativo y desproporcionado, o deterioro funcional): Miguel presenta una baja laboral prolongada (9 meses), evitación de actividades sociales y conductuales nucleares, y un deterioro funcional severo en las áreas laboral, social y de ocio.
  • Criterio C (no cumple criterios de otro trastorno): como se discute más adelante, los síntomas no encajan con plenitud en un episodio depresivo mayor, en un trastorno de ansiedad social o en un TEPT, lo que refuerza la categoría adaptativa como diagnóstico que mejor integra el conjunto sintomático y su acoplamiento al estresor (Casey, 2014).
  • Criterio D (no es un proceso de duelo normal): el cuadro no corresponde a una reacción de duelo.
  • Criterio E (resolución previsible tras desaparición del estresor): la hipótesis adaptativa resulta congruente con la atribución externa del propio paciente y con la mejoría esperable si cesara la exposición al estresor laboral.

La elección del subtipo mixto con ansiedad y estado de ánimo deprimido se fundamenta en la coexistencia clara de manifestaciones ansiosas (somatizaciones, ataques de ansiedad, evitación) y depresivas (anhedonia, llanto, ideación suicida) sin que ninguna predomine claramente, tal como recogen Belloch et al. (2020) y Molés et al. (2011) al describir la heterogeneidad sintomatológica de los trastornos adaptativos.

Hipótesis alternativa 1: trastorno depresivo mayor, episodio único, con síntomas ansiosos (DSM-5-TR 296.22 / CIE-11 6A70)​

Es necesario considerar y descartar el diagnóstico ya consignado en los antecedentes. Existen elementos compatibles: ánimo deprimido, llanto frecuente, ideación suicida, alteraciones del sueño y deterioro funcional sostenido durante más de dos semanas (APA, 2022). Sin embargo, la información disponible plantea dudas relevantes que obligan a indagar más:

  • La sintomatología depresiva aparece muy ligada al estímulo laboral, no se describe como pervasiva ni transversal a otros ámbitos vitales (mantiene buena relación familiar y conyugal).
  • Predominan los síntomas ansiosos y somáticos sobre los nucleares depresivos (anhedonia y tristeza pervasiva), lo que orienta más hacia un cuadro reactivo que hacia un episodio depresivo mayor (Belloch et al., 2020).
  • No se especifica si se cumplen otros criterios cardinales (pérdida de apetito, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, enlentecimiento psicomotor) ni si los síntomas son consistentes durante todo el día.

Hipótesis alternativa 2: trastorno de ansiedad social (fobia social) (DSM-5-TR 300.23 / CIE-11 6B04)​

El componente de bloqueo ante las críticas públicas, el rubor, los temblores, la evitación de hablar con compañeros (en persona o por teléfono) y el miedo a la evaluación negativa del médico podrían sugerir un trastorno de ansiedad social (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). Sin embargo, esta hipótesis se considera secundaria porque la ansiedad de Miguel no es generalizable a contextos sociales amplios ni anterior al estresor: aparece exclusivamente en relación con el ámbito laboral y con la figura del jefe, y la presentación de los síntomas es congruente con un mecanismo reactivo. No obstante, debe explorarse el funcionamiento social premórbido para confirmar este descarte.

Hipótesis alternativa 3: trastorno de estrés postraumático (TEPT) (DSM-5-TR 309.81 / CIE-11 6B40)​

La experiencia previa de robo violento en un trabajo anterior constituye un acontecimiento potencialmente traumático según el Criterio A del DSM-5-TR (APA, 2022). Aunque el caso no describe síntomas intrusivos, hiperactivación generalizada o evitación de recordatorios del robo, sí muestra una elevada activación somática y una posible sensibilización al contexto laboral. Esta hipótesis es menos probable como diagnóstico principal, pero es imprescindible explorarla porque el robo previo podría operar como factor de vulnerabilidad que amplifica la respuesta de Miguel al actual estresor (Echeburúa, Corral y Amor, 2002).

Diagnósticos a descartar por otros mecanismos​

Por último, dada la edad del paciente (55 años) y la intensidad de la sintomatología somática (sofocos, disnea, sudoración, mareos, sequedad de boca), debe descartarse mediante interconsulta médica una etiología orgánica (patología cardiovascular, endocrina o iatrogenia por la medicación antidepresiva). La hipersomnia "al parecer por la medicación" sugiere también la conveniencia de revisar el tratamiento farmacológico actual.

Entrevista para corroborar la hipótesis y áreas a explorar​

Entrevista seleccionada​

Para corroborar la hipótesis principal y discriminar entre las alternativas se propone emplear, de manera complementaria, dos instrumentos ya existentes:

  • En primer lugar, la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) en su versión española (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1998; adaptación española de Ferrando et al., 1998). Se trata de una entrevista diagnóstica breve (15-20 minutos), estructurada, organizada por módulos diagnósticos del Eje I del DSM (episodio depresivo mayor, distimia, riesgo de suicidio, trastorno de angustia, agorafobia, fobia social, TEPT, ansiedad generalizada, etc.). Su elección está justificada por tres razones: (a) permite descartar rápida y sistemáticamente las hipótesis alternativas (episodio depresivo mayor, TEPT, fobia social, ansiedad generalizada, trastorno de pánico), (b) incluye un módulo específico de riesgo de suicidio, cuestión prioritaria dada la ideación suicida que refiere el paciente, y (c) su brevedad la hace viable en un contexto clínico con un paciente que presenta evitación y elevada activación ansiosa.
  • En segundo lugar, y dado que la MINI no contiene un módulo específico de trastorno adaptativo, se utilizará de manera complementaria la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Adaptativos desarrollada por Andreu-Mateu, Botella, Quero, Guillén y Baños (2008) y descrita por Molés, Quero, Andreu, Botella y Baños (2011). Es una entrevista semiestructurada diseñada específicamente para evaluar los criterios diagnósticos del trastorno adaptativo según el DSM y la CIE, que explora la naturaleza del estresor, el inicio y curso temporal de los síntomas, su intensidad y desproporción, y la afectación funcional, llenando así el vacío evaluativo que dejan las entrevistas estructuradas clásicas en esta categoría (Casey, 2014).

Áreas y elementos prioritarios a explorar​

Más allá de la administración estandarizada de ambos instrumentos, los elementos críticos que deben quedar suficientemente indagados para confirmar la hipótesis principal y descartar las alternativas son los siguientes:

  • Caracterización del estresor laboral: cronología precisa de las críticas y humillaciones, frecuencia, gravedad percibida, presencia de testigos, conductas concretas del gerente, intentos de afrontamiento del paciente y respuesta organizacional (denuncia formal, comité de empresa, servicio de prevención). Esta información es decisiva para confirmar si el cuadro encaja en un trastorno adaptativo reactivo o en una situación de acoso laboral susceptible de derivación legal (Leymann, 1996; González de Rivera, 2002).
  • Relación temporal síntomas-estresor: comprobar si los síntomas aparecieron en los tres meses siguientes al inicio del estresor (criterio temporal del trastorno adaptativo según DSM-5-TR; APA, 2022) y si remiten o se atenúan durante la baja laboral, en vacaciones o en bajas previas, dato que reforzaría la naturaleza reactiva del cuadro.
  • Criterios completos de episodio depresivo mayor: explorar de forma sistemática anhedonia (más allá del contexto laboral), apetito, energía, concentración, sentimientos de inutilidad o culpa y enlentecimiento psicomotor (módulo A de la MINI), para confirmar o descartar la hipótesis alternativa 1.
  • Riesgo suicida: indagar de manera explícita ideación, planificación, intentos previos y acceso a métodos (módulo C de la MINI). Aunque el caso menciona "pensamientos de suicidio", su naturaleza, frecuencia e intencionalidad deben quedar plenamente caracterizadas por implicaciones éticas y de seguridad inmediata.
  • Funcionamiento social premórbido: comprobar si la dificultad en situaciones sociales es previa al cuadro actual o se circunscribe al ámbito laboral, lo que permitiría confirmar o descartar el trastorno de ansiedad social (módulo G de la MINI).
  • Sintomatología postraumática vinculada al robo previo: explorar recuerdos intrusivos, pesadillas, flashbacks, evitación de recordatorios, hipervigilancia y alteraciones del estado de ánimo asociadas a aquella experiencia (módulo I de la MINI), para determinar si actúa como diagnóstico comórbido o como factor de vulnerabilidad.
  • Trastorno de angustia y agorafobia: dada la presencia de ataques de ansiedad no controlables, conviene verificar si cumplen criterios de crisis de angustia recurrentes inesperadas y si la evitación ("no quiere salir a la calle") configura un patrón agorafóbico (módulos E y F de la MINI).
  • Antecedentes psicopatológicos personales y familiares, tratamiento farmacológico actual y consumo de sustancias (incluido el alcohol) que pudieran enmascarar o explicar los síntomas (módulos J y K de la MINI).
  • Recursos y red de apoyo: ámbitos preservados (familia, compañeros), estilo de afrontamiento y expectativas respecto a la reincorporación laboral, elementos relevantes para la formulación clínica y la planificación terapéutica posterior (Kleinke, 2002, citado en Muñoz, 2003).

Recursos adicionales: cuestionarios para corroborar y especificar el diagnóstico​

Se proponen únicamente los instrumentos que aportan información diferencial y son viables de administrar en una segunda sesión con un paciente que presenta elevada activación y evitación. Siguiendo el criterio de parsimonia recomendado en la actividad, se selecciona un cuestionario por dominio y se justifica su elección.

Sintomatología depresiva: Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)​

El BDI-II (Beck, Steer y Brown, 1996; adaptación española de Sanz, Navarro y Vázquez, 2003) es un autoinforme de 21 ítems que evalúa la intensidad de la sintomatología depresiva durante las dos últimas semanas, con puntos de corte clínicamente útiles. Se selecciona frente a otras opciones (PHQ-9, HRSD) porque (a) cuenta con la mejor adaptación y validación española disponibles (Sanz et al., 2003), (b) es ampliamente utilizado en la práctica clínica española y permite comparabilidad con datos normativos, y (c) discrimina entre componente cognitivo y somático, lo que ayuda a desentrañar la sintomatología somática mixta de Miguel.

Sintomatología ansiosa: Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)​

El BAI (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; adaptación española de Sanz, García-Vera y Fortún, 2012) es un autoinforme de 21 ítems centrado en la sintomatología somática y cognitiva de la ansiedad, con una correlación baja con los síntomas depresivos (lo que lo hace especialmente útil en cuadros mixtos). Su elección frente al STAI se debe a que el BAI capta mejor las manifestaciones somáticas que predominan en el cuadro de Miguel (temblores, sudoración, mareos, disnea), facilitando además la planificación de una intervención focalizada.

Sintomatología por estrés psicosocial: Listado de Síntomas Breve LSB-50​

El LSB-50 (De Rivera y Abuín, 2012) es un instrumento español de 50 ítems que evalúa la frecuencia e intensidad de los síntomas psicopatológicos derivados del estrés psicosocial agudo o crónico, con escalas de sensibilidad, obsesión-compulsión, ansiedad, hostilidad, somatización, depresión, sueño y un índice de riesgo psicopatológico. Se elige específicamente por su pertinencia para cuadros reactivos a estresores y porque, al ser el cuestionario recomendado en el aula virtual de la asignatura, permite alinear la evaluación con los marcos de referencia institucionales.

Sintomatología postraumática: Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT (EGS-R)​

La EGS-R (Echeburúa, Amor, Sarasua, Zubizarreta, Holgado-Tello y Muñoz, 2016) es la principal escala española heteroaplicada para evaluar la gravedad de los síntomas de TEPT según el DSM-5. Se pasaría solo si la MINI activase indicios de sintomatología postraumática vinculada al robo previo, evitando así sobrecargar al paciente. Su finalidad es confirmar o descartar la hipótesis alternativa 3 y matizar el peso del trauma previo como factor de vulnerabilidad.

Acoso psicológico en el trabajo: LIPT-60 de Leymann (versión española)​

El LIPT-60 (Leymann Inventory of Psychological Terrorization; Leymann, 1996; adaptación española y ampliación a 60 ítems de González de Rivera y Rodríguez-Abuín, 2003) evalúa la frecuencia e intensidad de 60 conductas de hostigamiento psicológico en el trabajo. Su inclusión es altamente pertinente en este caso porque permite caracterizar objetivamente el estresor laboral, valorar si la situación de Miguel cumple criterios de acoso psicológico y orientar la posible derivación a recursos jurídicos o de prevención de riesgos laborales (Fidalgo y Piñuel, 2004).

Personalidad: SCID-5-PD solo si procede​

El SCID-5-PD (First, Williams, Benjamin y Spitzer, 2017; versión previa SCID-II de First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1997, adaptación española de Pérez Domínguez y Sangorrín, 1999) no se administraría de entrada. Solo se incorporaría si, una vez estabilizado el cuadro clínico, surgieran indicios de patrones de personalidad evitativa o dependiente que pudieran explicar parcialmente la respuesta de bloqueo, evitación y dificultad asertiva frente al jefe. Incluirlo en la primera fase contradiría el principio de parsimonia y sobrecargaría al paciente, dado que la SCID-5-PD requiere un cuestionario autoaplicado de cribado seguido de una entrevista de aproximadamente una hora.

Plan de aplicación viable​

En una primera sesión se realizaría la MINI (priorizando los módulos A, C, E, F, G, I y O), seguida de la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Adaptativos de Andreu-Mateu et al. (2008). Como tarea entre sesiones se solicitaría al paciente la cumplimentación de BDI-II, BAI y LSB-50. En una segunda sesión se aplicaría el LIPT-60 para precisar el estresor laboral y, condicionalmente, la EGS-R si la MINI hubiera detectado sintomatología postraumática significativa. Este plan equilibra exhaustividad diagnóstica y viabilidad clínica, evita la redundancia entre instrumentos que miden constructos solapados y respeta la fatiga esperable del paciente.

Conclusiones​

La integración de la información disponible orienta hacia un trastorno de adaptación mixto con ansiedad y estado de ánimo deprimido como hipótesis principal, en respuesta a un estresor laboral mantenido compatible con un cuadro de acoso psicológico, sobre el que actúa como factor de vulnerabilidad biográfico una experiencia previa de robo violento en otro trabajo. Las hipótesis alternativas (episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad social, TEPT) son menos parsimoniosas a la luz del marcado anclaje situacional del cuadro, pero su descarte requiere una evaluación sistemática.

El plan propuesto combina la MINI (Lecrubier et al., 1997) y la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos Adaptativos de Andreu-Mateu et al. (2008) como ejes diagnósticos, con un conjunto reducido de cuestionarios (BDI-II, BAI, LSB-50, LIPT-60 y, eventualmente, EGS-R) que aportan información diferencial sin redundancia. La evaluación deberá completarse, finalmente, con una interconsulta médica para descartar etiología orgánica y revisar el tratamiento farmacológico actual, asegurando además el manejo prioritario del riesgo suicida.

Referencias​

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