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UC2. Análisis de Casos: Hipótesis Diagnóstica y Formulación Clínica (Andrea y Laura)

Taig Mac Carthy

Universidad Internacional de Valencia (VIU)

Psicología Clínica · Grado en Psicología

Prof. Dra. M.ª María Preciado M.

Abril 2026

Introducción​

El presente informe analiza dos casos clínicos del ámbito de los trastornos de ansiedad: Andrea, una mujer de 23 años con un diagnóstico inicial de trastorno de pánico con agorafobia, y Laura, una mujer de 39 años con un diagnóstico propuesto de fobia específica de tipo situacional (volar). Para cada caso se formula la hipótesis diagnóstica principal con las correspondientes hipótesis alternativas a descartar, se propone una entrevista diagnóstica de referencia con las áreas que deben explorarse para confirmar o descartar dichas hipótesis, y se selecciona un conjunto reducido y justificado de cuestionarios complementarios. Los criterios diagnósticos se toman del DSM-5-TR (American Psychiatric Association [APA], 2022) y la formulación clínica se apoya en el modelo cognitivo-conductual descrito por Belloch et al. (2020) y en el enfoque integrador de Eells (2024).

Caso 1. Andrea (23 años): pánico con agorafobia​

Hipótesis diagnóstica principal e hipótesis alternativas​

La hipótesis diagnóstica principal es la de trastorno de pánico (300.01) con agorafobia comórbida (300.22), de acuerdo con los criterios del DSM-5-TR (APA, 2022). Esta hipótesis se apoya en cuatro grupos de indicadores convergentes:

  • Ataques de pánico recurrentes e inesperados: el primer episodio en el tren se caracterizó por taquicardia, hiperventilación, parestesias (entumecimiento), náuseas, vómito, miedo a morir y miedo a perder el control, cumpliendo al menos cuatro de los trece síntomas exigidos por el criterio A del trastorno de pánico (APA, 2022).
  • Preocupación persistente y cambio conductual desadaptativo durante más de un mes (criterio B): hipervigilancia interoceptiva, ansiedad anticipatoria y reclusión progresiva.
  • Evitación agorafóbica en al menos dos situaciones prototípicas: uso de transporte público (tren), espacios abiertos o concurridos (universidad) y salir sola del domicilio. Esto cumple el criterio A de agorafobia (APA, 2022).
  • Deterioro funcional clínicamente significativo: abandono de los estudios universitarios y pérdida de autonomía.

Como hipótesis alternativas o comórbidas que conviene descartar o caracterizar, se contemplan:

  • Trastorno de ansiedad por enfermedad (300.7): la hipervigilancia corporal y la búsqueda de información médica en internet podrían sugerir preocupación nuclear por padecer una enfermedad grave; debe diferenciarse del miedo nuclear del pánico, que es a las propias sensaciones somáticas y sus consecuencias inmediatas (perder el control, morir), no a una enfermedad subyacente (Belloch et al., 2020).
  • Trastorno depresivo mayor secundario: la reclusión, la pérdida del rol académico y la autoexigencia perfeccionista constituyen factores de riesgo bien documentados de depresión comórbida en el trastorno de pánico, con una prevalencia que ronda el 50-60 % a lo largo de la vida (Kessler et al., 2006).
  • Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): la "personalidad nerviosa" y el estrés crónico previo invitan a explorar preocupaciones excesivas y persistentes no circunscritas a las crisis de pánico.
  • Causa médica u orgánica (hipertiroidismo, arritmias, consumo de cafeína o estimulantes, abstinencia de sustancias): exigencia del criterio C del trastorno de pánico, que requiere descartar etiología somática o por sustancias (APA, 2022).

Entrevista diagnóstica y áreas a explorar​

Se propone administrar la Anxiety and Related Disorders Interview Schedule for DSM-5, versión para adultos (ADIS-5), una entrevista semiestructurada diseñada específicamente para el diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, somatomorfos y relacionados con sustancias (Brown y Barlow, 2014). Es la entrevista de referencia internacional para el trastorno de pánico y la agorafobia, presenta excelente fiabilidad interjueces (κ > 0,80 para pánico y agorafobia) y permite valorar simultáneamente comorbilidad y gravedad clínica mediante escalas de 0-8 puntos. Como alternativa breve y de uso rutinario en consultas con limitaciones de tiempo, podría emplearse la MINI International Neuropsychiatric Interview, versión 7.0.2 (Sheehan et al., 1998; adaptación española de Ferrando et al., 2000), aunque su menor sensibilidad para el diagnóstico diferencial fino la hace una segunda opción.

Las áreas que deben explorarse de forma específica para confirmar la hipótesis principal y descartar las alternativas son:

  • Topografía de los ataques de pánico: número, frecuencia, duración, sintomatología somática y cognitiva, presencia o no de desencadenante identificable, y especialmente la existencia de ataques inesperados (criterio diagnóstico nuclear que diferencia el trastorno de pánico de los ataques esperados en otros trastornos de ansiedad).
  • Cogniciones catastróficas asociadas: contenido específico de los pensamientos durante la crisis ("me va a dar un infarto", "voy a volverme loca", "me voy a desmayar"), que diferencian el pánico (miedo a una catástrofe inminente) del trastorno de ansiedad por enfermedad (miedo a una enfermedad crónica).
  • Mapa de evitación agorafóbica: situaciones evitadas, situaciones afrontadas solo con acompañante, uso de conductas de seguridad (llevar agua, ansiolíticos, móvil, salidas próximas) y grado de interferencia funcional.
  • Cribado de comorbilidad: módulos de depresión mayor, TAG, ansiedad por enfermedad y consumo de sustancias del ADIS-5, dado el elevado riesgo de comorbilidad afectiva.
  • Antecedentes médicos y consumo: descarte de causas orgánicas mediante historia médica reciente, consumo de cafeína, tabaco, alcohol y otras sustancias, e idealmente analítica básica con perfil tiroideo solicitada por el médico de atención primaria.
  • Historia de aprendizaje y factores de mantenimiento: identificación del condicionamiento interoceptivo (asociación tren–crisis), refuerzos negativos derivados de la evitación y respuestas familiares sobreprotectoras, elementos centrales para la formulación clínica posterior según el modelo de Clark (1986) y la propuesta integradora de Eells (2024).

Recursos adicionales: cuestionarios seleccionados​

De entre la amplia batería disponible para pánico y agorafobia se ha seleccionado un conjunto mínimo y no redundante de cuatro instrumentos, atendiendo al principio de viabilidad clínica (evitar saturar a la paciente con escalas que midan constructos solapados) y a su utilidad complementaria respecto a la entrevista:

  • Panic Disorder Severity Scale (PDSS) (Shear et al., 1997; adaptación española de Saiz-Ruiz et al., 2002). Siete ítems aplicados por el clínico que evalúan gravedad global del trastorno de pánico (frecuencia, malestar, ansiedad anticipatoria, evitación agorafóbica e interferencia laboral/social). Función: cuantificar la gravedad basal y monitorizar el cambio terapéutico.
  • Mobility Inventory for Agoraphobia (MI) (Chambless et al., 1985). Autoinforme que mide la evitación de 26 situaciones agorafóbicas tanto solo como acompañado, lo que permite identificar el papel de las conductas de seguridad y diseñar la jerarquía de exposición.
  • Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ) y Body Sensations Questionnaire (BSQ) (Chambless et al., 1984; adaptación española de Sandín y Chorot, 1995). Dos escalas breves complementarias: el ACQ mide la frecuencia de cogniciones catastróficas asociadas a la ansiedad y el BSQ mide el miedo a las sensaciones corporales (sensibilidad interoceptiva). Se aplican conjuntamente porque evalúan los dos núcleos cognitivos del modelo de Clark (1986) sin solaparse.
  • Beck Depression Inventory-II (BDI-II) (Beck et al., 1996; adaptación española de Sanz et al., 2003). Único cuestionario fuera del dominio ansioso, justificado por la alta comorbilidad depresiva en el trastorno de pánico con agorafobia y por la presencia de factores de riesgo en Andrea (reclusión, abandono académico).

Se descarta explícitamente la administración simultánea del Panic and Agoraphobia Scale (PAS) (Bandelow, 1999) o de la Albany Panic and Phobia Questionnaire (APPQ) (Rapee et al., 1994), pese a su validez psicométrica, porque solaparían con la PDSS y la MI sin aportar información incremental relevante.

Caso 2. Laura (39 años): fobia específica a volar​

Hipótesis diagnóstica principal e hipótesis alternativas​

La hipótesis diagnóstica principal es la de fobia específica, tipo situacional, a volar (300.29) según el DSM-5-TR (APA, 2022). Los elementos que la sustentan son:

  • Miedo intenso, persistente y desproporcionado a un objeto o situación específica (volar), con curso superior a 6 meses (criterio F) y de hecho con inicio en la infancia tras un evento de aprendizaje vicario (visionado de la película Viven).
  • Respuesta de ansiedad inmediata ante la exposición real o imaginada al estímulo fóbico (sudoración, taquicardia, náuseas, calor corporal), junto con cogniciones catastróficas (criterios B y D).
  • Conducta de evitación activa del estímulo fóbico con renuncia a oportunidades vitales y profesionales (criterio C).
  • Reconocimiento del carácter irracional del miedo —dato congruente con el perfil clínico clásico de la fobia específica adulta— y deterioro funcional clínicamente significativo (criterio E).

Como hipótesis alternativas a descartar destacan:

  • Trastorno por estrés postraumático (TEPT) por traumatización vicaria/mediática: el inicio tras un material audiovisual traumático y la intensificación tras el 11-S y el vuelo MH370 obligan a descartar reexperimentación, evitación postraumática generalizada, alteraciones del estado de ánimo y de la activación. El DSM-5-TR (APA, 2022) restringe el criterio A del TEPT a la exposición directa, presencial o por motivos profesionales repetidos, excluyendo la exposición a través de medios de comunicación salvo casos laborales, por lo que el TEPT es improbable desde el punto de vista nosológico, pero debe explorarse para descartar síntomas postraumáticos subclínicos.
  • Claustrofobia situacional: dado que el avión es también un espacio cerrado, conviene comprobar si el miedo se circunscribe al vuelo o si se generaliza a otros espacios cerrados (ascensores, túneles, resonancias magnéticas), lo que cambiaría el foco terapéutico.
  • Trastorno de pánico: dada la presencia de síntomas autonómicos intensos, hay que verificar si los episodios ocurren exclusivamente ante el estímulo fóbico (lo que apoya la fobia específica) o si aparecen también ataques inesperados fuera de él.
  • Agorafobia: el avión podría encajar también como situación agorafóbica (espacio cerrado del que es difícil escapar); el criterio diferencial es el foco cognitivo del miedo —en la agorafobia, miedo a no poder escapar o recibir ayuda en caso de crisis; en la fobia a volar, miedo a accidente o catástrofe del aparato (Belloch et al., 2020).

Entrevista diagnóstica y áreas a explorar​

Se propone igualmente la ADIS-5 (Brown y Barlow, 2014), cuyo módulo de fobias específicas permite diferenciar con precisión el subtipo situacional, descartar los diagnósticos alternativos mencionados y valorar la gravedad. La ADIS-5 incluye además módulos específicos de TEPT, trastorno de pánico y agorafobia, lo que la convierte en el instrumento idóneo para el diagnóstico diferencial requerido en este caso.

Las áreas que deben explorarse específicamente son:

  • Topografía del miedo: contenido cognitivo nuclear (¿miedo a un accidente aéreo y a la muerte? ¿miedo a no poder escapar? ¿miedo a una crisis de pánico durante el vuelo?). Esta exploración es decisiva para distinguir fobia específica de agorafobia y de trastorno de pánico.
  • Generalización del miedo: presencia de ansiedad ante otros espacios cerrados (claustrofobia), alturas (acrofobia) o situaciones con baja posibilidad de escape, así como ante imágenes, conversaciones o noticias sobre aviación.
  • Cribado de síntomas postraumáticos: reexperimentación intrusiva ligada a Viven, al 11-S o al MH370; pesadillas; embotamiento; hiperactivación. Aunque, como se señaló, no se cumpliría el criterio A del TEPT por exposición mediática, su presencia indicaría una respuesta de estrés postraumático subclínico que conviene tratar.
  • Mapa conductual: oportunidades laborales, familiares y de ocio rechazadas, conductas de seguridad (medicación ansiolítica, alcohol, asiento de pasillo), conductas anticipatorias días antes de un vuelo.
  • Historia de aprendizaje: episodio inicial (Viven), procesos de aprendizaje vicario, condicionamiento por sucesos mediáticos (11-S, MH370), respuestas familiares y reforzadores sociales del miedo.
  • Resultado de la exposición en realidad virtual: dado que la paciente ya completó una intervención con realidad virtual, conviene precisar el grado de generalización a vuelos reales, qué cogniciones catastróficas permanecen activas y qué conductas de seguridad persisten.
  • Cribado de comorbilidad afectiva y por sustancias: depresión por pérdida de oportunidades vitales y uso de alcohol o benzodiacepinas como conductas de afrontamiento.

Recursos adicionales: cuestionarios seleccionados​

Se selecciona un conjunto reducido de tres instrumentos, evitando la duplicidad entre escalas específicas de miedo a volar y entre escalas generales de fobia:

  • Escala de Miedo a Volar (FAS / EMV) (Bornas et al., 1999). Autoinforme de 33 ítems desarrollado y validado con población española que mide específicamente las cogniciones, las respuestas fisiológicas y las conductas de evitación asociadas al vuelo. Se selecciona como instrumento principal por su validación en castellano y por su adecuación cultural y lingüística a la paciente.
  • Fear of Flying Inventory (FFI) o Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS-Q) (Van Gerwen et al., 1999): considerados solo si se requiere un análisis dimensional más fino (anticipación vs. vuelo en sí). Se incluyen únicamente como alternativa, no de forma simultánea con la EMV, para evitar redundancia.
  • Fear Questionnaire (FQ) (Marks y Mathews, 1979; adaptación española de Bados, 2005). Autoinforme breve que evalúa la evitación de cinco grandes dominios fóbicos (agorafobia, sangre/heridas, fobia social y fobia específica) además de ansiedad-depresión asociada. Función: descartar la presencia de fobias adicionales no detectadas en la entrevista y monitorizar el cambio global tras la intervención.
  • Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al., 1988; adaptación española de Sanz y Navarro, 2003). Autoinforme de 21 ítems que cuantifica la sintomatología ansiosa general durante la última semana. Función: medir el nivel basal de ansiedad y descartar un trastorno de ansiedad de mayor amplitud que un cuadro fóbico circunscrito.

Se descarta administrar simultáneamente la Flight Anxiety Modality Questionnaire (FAM) del mismo grupo holandés y la escala de Howard et al. (1983), por solapamiento con la EMV y la FAS-Q. La regla general aplicada es: una sola escala específica de miedo a volar, una escala genérica de fobias y una escala genérica de ansiedad, lo que mantiene la viabilidad y la utilidad incremental sin sobrecargar a la paciente.

Síntesis: formulación clínica integradora​

Aunque ambos casos presentan diagnósticos distintos, comparten una estructura formulativa común desde el modelo cognitivo-conductual (Belloch et al., 2020; Eells, 2024). En ambos casos se observa: (a) una vulnerabilidad psicológica (alta reactividad emocional, perfeccionismo en Andrea; afrontamiento evitativo en Laura); (b) un precipitante identificable (primer ataque en el tren; visionado de Viven); (c) un proceso de condicionamiento —interoceptivo en Andrea, vicario en Laura—; y (d) un mantenimiento sostenido por la evitación, la hipervigilancia y los reforzadores ambientales. La selección de la entrevista (ADIS-5) y de los cuestionarios responde a esta lógica formulativa: confirmar los nudos diagnósticos, cuantificar la gravedad basal y trazar el mapa conductual y cognitivo que orientará la intervención (psicoeducación, exposición graduada, reestructuración cognitiva), reservando un margen razonable para descartar comorbilidades y diagnósticos alternativos.

Referencias​

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