TDAH

Conceptualización

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta la atención, la actividad motora y el control de impulsos a lo largo de toda la vida. Aunque tradicionalmente fue concebido como un trastorno infantil, hoy se reconoce como un cuadro de curso vital que persiste en aproximadamente el 2-4 % de los adultos¹.

Tres claves vertebran su comprensión clínica:

1. Trastorno de autorregulación: afecta de forma integrada la atención, la actividad motora, las emociones y los impulsos. No es un déficit aislado de atención.
2. Origen multifactorial: genética, neurodesarrollo, ambiente y aprendizaje interactúan de forma compleja.
3. Manifestación variable: se presenta de manera distinta según la edad, las demandas ambientales y la etapa vital del individuo.

Epidemiología clave

Indicador	Cifra
Prevalencia mundial en infancia	≈ 5-7 % (algunos meta-análisis recientes elevan la cifra hasta el 7,2 %, Wanni Arachchige Dona et al., 2023)
Prevalencia en adultos	2-4 % (persistencia parcial o total del cuadro infantil)
Ratio por sexo en infancia	≈ 3-4 niños : 1 niña (sesgo hacia la presentación combinada/hiperactiva en varones)
Ratio por sexo en adultos	≈ 1,5 : 1, con infradiagnóstico histórico de mujeres por predominio de inatención
Heredabilidad	70-80 % (uno de los trastornos psiquiátricos con mayor componente genético)1
Edad típica de identificación	6-9 años, aunque los síntomas deben estar presentes antes de los 12

Modelos explicativos

Dos modelos teóricos vertebran la comprensión actual del TDAH como trastorno de autorregulación:

• Modelo de Barkley (1997): sitúa la inhibición conductual como déficit nuclear y primario. La incapacidad para inhibir respuestas prepotentes desorganiza las cuatro funciones ejecutivas dependientes: memoria de trabajo no verbal, internalización del habla (memoria de trabajo verbal), autorregulación del afecto/motivación y reconstitución (análisis-síntesis). El resultado conductual es la dificultad para guiar la conducta por reglas internas y por consecuencias diferidas.
• Modelo de Brown (2005): propone seis clusters ejecutivos interrelacionados (activación, foco, esfuerzo, emoción, memoria y acción) que se alteran de forma coordinada. Es el modelo más útil para describir el fenotipo adulto inatento, donde la desregulación emocional y motivacional pesa tanto como la inatención.

Bases neurobiológicas

• Hipótesis catecolaminérgica: hipofunción de dopamina y noradrenalina en circuitos prefrontales (corteza prefrontal dorsolateral, cíngulo anterior) y en el circuito fronto-estriado. Justifica la eficacia de los psicoestimulantes (que aumentan la disponibilidad sináptica de DA y NA) y de la atomoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de NA).
• Hallazgos estructurales: reducción volumétrica del cuerpo estriado, del cerebelo y de regiones prefrontales; retraso madurativo cortical de 2-3 años en niños con TDAH (Shaw et al., 2007).
• Hallazgos funcionales: hipoactivación de la red atencional ejecutiva e hiperactividad de la red por defecto durante tareas que exigen atención sostenida.

Criterios diagnósticos (DSM-5-TR)

El diagnóstico requiere la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo.

Criterios nucleares

Dimensión	Criterio
Inatención	≥ 6 síntomas durante ≥ 6 meses (≥ 5 en adultos de 17 años o más)
Hiperactividad/Impulsividad	≥ 6 síntomas durante ≥ 6 meses (≥ 5 en adultos de 17 años o más)

Síntomas de inatención:

• Errores por descuido en tareas escolares, laborales o de otra naturaleza.
• Dificultad para mantener la atención en tareas o actividades.
• Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
• No sigue instrucciones, no termina las tareas escolares o laborales.
• Dificultades para organizar tareas y actividades.
• Evita o le disgustan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
• Pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
• Se distrae con facilidad por estímulos externos.
• Es olvidadizo en las actividades cotidianas.

Síntomas de hiperactividad-impulsividad:

• Mueve nerviosamente manos o pies, o se retuerce en el asiento.
• Se levanta cuando debería permanecer sentado.
• Corre o trepa en situaciones inapropiadas (sensación interna de inquietud en adultos).
• Es incapaz de jugar o participar tranquilamente en actividades de ocio.
• Está «en marcha» o actúa como si estuviera «impulsado por un motor».
• Habla excesivamente.
• Responde inesperadamente o antes de completar una pregunta.
• Le cuesta esperar su turno.
• Interrumpe o se inmiscuye con otros.

Criterios adicionales

• Síntomas presentes antes de los 12 años (criterio más flexible que en el DSM-IV, donde la edad era los 7).
• Síntomas presentes en dos o más contextos (casa, escuela, trabajo, relaciones sociales).
• Evidencia clara de deterioro funcional.
• No explicado por otros trastornos (esquizofrenia, otro trastorno psicótico, otro trastorno mental).

Presentaciones clínicas

Presentación	Características
Predominantemente inatenta	Cumple criterios de inatención pero no de hiperactividad-impulsividad
Predominantemente hiperactiva-impulsiva	Cumple criterios de hiperactividad-impulsividad pero no de inatención
Combinada	Cumple criterios en ambas dimensiones

El DSM-5 también permite especificar la gravedad (leve, moderado, grave) y el estado del cuadro: en remisión parcial o completa.

Ejemplos típicos de cada dimensión

Dentro de los nueve síntomas de cada dimensión, conviene retener una selección de los más representativos: en inatención → errores por descuido, dificultad para mantener atención, parece no escuchar y pierde objetos; en hiperactividad-impulsividad → inquietud constante, habla excesivamente, interrumpe o se entromete y dificultad para esperar turno. Son los ejemplos prototípicos que suelen citarse al ilustrar el cuadro.

Evolución histórica del concepto

Año	Hito
1902-1940	Primeras descripciones: «defecto del control moral» (G. Still, 1902) y «disfunción cerebral mínima» (década de 1940). Foco en la conducta disruptiva
1968 (DSM-II)	«Reacción hipercinética de la infancia». Énfasis exclusivo en la hiperactividad motora
1980 (DSM-III)	Nace el TDAH moderno. Por primera vez se reconoce la inatención como núcleo del trastorno
1994 (DSM-IV)	Se introducen los tres subtipos: inatento, hiperactivo-impulsivo y combinado. Evidencia de persistencia en la adultez
2013 (DSM-5)	Criterios más flexibles en adultos. La edad de inicio pasa de los 7 a los 12 años. Reconocimiento explícito de la heterogeneidad clínica
2022 (DSM-5-TR)	Se reconoce formalmente la persistencia a lo largo del ciclo vital

TDAH a lo largo del ciclo vital

Infancia

El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo más prevalente en la infancia, con una prevalencia mundial estimada en torno al 7,2 % en meta-análisis recientes (rango habitual en la literatura: 5-7 %). Los dominios afectados son:

Dominio	Impacto
Físico	Resultados inconsistentes; algunos estudios no encuentran diferencias significativas
Escolar	Problemas de concentración, rendimiento, motivación, relaciones con el profesorado
Psicosocial	El más afectado: funcionamiento social, regulación emocional, relaciones con iguales, estigmatización, victimización

El estudio meta-analítico de Wanni Arachchige Dona et al.², que sintetizó 23 investigaciones utilizando la escala PedsQL, encontró una reducción muy grande en la calidad de vida relacionada con la salud (Hedges' g = -1.67 según padres y -1.28 según niños), siendo el dominio psicosocial el más afectado. Notablemente, los padres reportan peor calidad de vida que los propios niños, y la medicación mejora pero no normaliza completamente la calidad de vida.

Adolescencia

En la adolescencia los síntomas externos de hiperactividad tienden a disminuir, pero los problemas de inatención, organización y regulación emocional pueden agravarse. El estudio prospectivo de Meinzer et al.³, con una muestra de 1.507 adolescentes seguidos hasta los 30 años, encontró que el TDAH en adolescencia predice depresión mayor hasta la adultez temprana con un hazard ratio de 1.81, independientemente de comorbilidades previas, deterioro psicosocial o estrés. Otros predictores asociados: sexo femenino, historia de ansiedad, dificultades de afrontamiento y aparición de nuevos trastornos (TND, consumo de sustancias).

TDAH en adultos

El cambio de paradigma de los últimos años ha llevado a reconocer el TDAH como un trastorno de curso vital. El fenotipo adulto se caracteriza por:

• Menos hiperactividad motora observable.
• Más inquietud interna subjetiva.
• Impulsividad y desorganización que afectan al trabajo y a las relaciones.
• Desregulación afectiva marcada.

El impacto sobre la vida adulta es severo: inestabilidad laboral, rupturas de pareja, accidentes de tráfico, problemas legales y económicos. La comorbilidad psiquiátrica alcanza el 80 % de los adultos con TDAH, y las adicciones (alcohol, cannabis, estimulantes) afectan al 50-60 %.

Comorbilidad por etapa vital

Etapa	Comorbilidades frecuentes
Niñez	Trastorno negativista desafiante (TND) 40-60 %; trastorno de conducta 20-30 %; trastornos del aprendizaje 30 %; ansiedad 20-30 %
Adolescencia	Depresión 20-30 %; ansiedad 30-40 %; consumo de sustancias 20-30 %; persisten TND/trastorno de conducta
Adultez	Depresión 40-60 %; ansiedad 20-60 %; adicciones 50-60 %; trastorno límite de la personalidad frecuente

Evaluación específica

Entrevistas clínicas estructuradas

• DIVA-5 (Diagnostic Interview for ADHD in Adults): entrevista semiestructurada de referencia para adultos, basada en criterios DSM-5.
• ACE+ (ADHD Child Evaluation): entrevista semiestructurada para población infantojuvenil.
• K-SADS (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia): permite explorar TDAH en el contexto de un cribado más amplio.

Cuestionarios y escalas

Instrumento	Foco	Población	Puntos de corte orientativos
Conners 3	Síntomas de TDAH y comorbilidades	Niños y adolescentes; versiones para padres, profesorado y autoinforme	T ≥ 65 = elevado; T ≥ 70 = muy elevado
ADHD-RS-5 (ADHD Rating Scale)	Síntomas DSM-5	Niños y adolescentes	Percentil ≥ 90 indica sintomatología clínicamente significativa
SNAP-IV	Síntomas TDAH y TND	Niños	Media ítem ≥ 1,78 (padres) o ≥ 2,00 (profesorado) sugiere TDAH
ASRS v1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale, OMS)	Cribado en adultos	Adultos	≥ 4 ítems marcados en la parte A (6 preguntas) = cribado positivo
WURS-25 (Wender Utah Rating Scale)	Retrospectivo: síntomas en la infancia	Adultos	≥ 36/100 sugiere TDAH infantil
CAARS (Conners' Adult ADHD Rating Scales)	Síntomas en adultos	Adultos	T ≥ 65 = elevado
BRIEF / BRIEF-A (Behavior Rating Inventory of Executive Function)	Funciones ejecutivas	Niños y adultos	T ≥ 65 = disfunción ejecutiva clínica

Evaluación neuropsicológica

La evaluación neuropsicológica es complementaria al diagnóstico (que es fundamentalmente clínico) pero aporta información valiosa sobre el perfil cognitivo y guía la intervención:

Función	Pruebas de referencia	Qué mide
Atención sostenida y vigilancia	CPT (Continuous Performance Test; versiones Conners CPT-3, TOVA)	Errores de omisión (inatención), comisión (impulsividad), variabilidad de tiempos de reacción
Atención selectiva e inhibición	Stroop, Go/No-Go	Interferencia y control inhibitorio
Flexibilidad cognitiva	Wisconsin Card Sorting Test (WCST)	Errores perseverativos, capacidad de cambio de criterio
Alternancia atencional	Trail Making Test (TMT-A y B)	Velocidad de procesamiento (A) y set-shifting (B-A)
Planificación y resolución	Torre de Londres / Torre de Hanói	Anticipación, secuenciación de pasos
Memoria de trabajo	Tareas n-back, dígitos directos/inversos y letras-números de WAIS/WISC, Corsi	Manipulación activa de información
Velocidad de procesamiento	Claves y búsqueda de símbolos (WAIS/WISC)	Rendimiento eficiente bajo presión temporal

Es importante recordar dos limitaciones: (1) el rendimiento normal en pruebas neuropsicológicas no descarta el diagnóstico, porque el entorno controlado del laboratorio puede compensar el déficit; (2) el rendimiento alterado no es específico del TDAH.

Informes de terceros

Por la frecuente escasa conciencia que el propio paciente tiene de sus síntomas (especialmente en niños y en algunos adultos), los informes de terceros son esenciales:

• Familia: padres, hermanos, pareja. Permiten reconstruir la cronología (inicio antes de los 12 años) y la persistencia en el contexto doméstico.
• Profesorado: el contexto escolar es el escenario donde más típicamente afloran las dificultades. Las escalas Conners para profesorado son especialmente útiles.
• Empleadores o compañeros de trabajo (en adultos): impacto laboral.

Diagnóstico diferencial

Diferenciar síntomas primarios del TDAH de consecuencias y comorbilidades es uno de los retos centrales del diagnóstico:

Cuadro	Distinción clave
Trastorno de ansiedad	La inatención secundaria a preocupación tiene un fondo afectivo evidente; la del TDAH es transversal
Depresión	La fatiga, la dificultad de concentración y la pérdida de motivación pueden simular TDAH; en la depresión hay tristeza y anhedonia primarias
Trastorno bipolar	La hiperactividad y la impulsividad pueden coincidir con manía o hipomanía; en el bipolar son episódicas, no crónicas
Trastorno límite de la personalidad (TLP)	Comparte impulsividad y desregulación afectiva; el TLP añade inestabilidad relacional, miedo al abandono e identidad
Trastornos del espectro autista	Comparten dificultades atencionales; el TEA añade alteraciones en la comunicación social y patrones restrictivos
Trastornos del aprendizaje	Pueden coexistir con TDAH o presentarse de forma independiente
Trastornos del sueño	El insomnio crónico y la apnea del sueño pueden mimetizar inatención
Trastornos por consumo de sustancias	La intoxicación o la abstinencia de estimulantes puede simular TDAH; muchos casos son comórbidos
Hipertiroidismo, anemia, déficits sensoriales	Causas médicas a descartar antes del diagnóstico

Comorbilidad

El TDAH rara vez se presenta solo. Las comorbilidades más frecuentes a lo largo del ciclo vital ya se han recogido en el apartado de etapas. Su importancia clínica es doble:

1. Diagnóstica: requieren plan terapéutico integrado, no secuencial.
2. Pronóstica: la comorbilidad empeora el pronóstico funcional y aumenta el riesgo de complicaciones (adicciones, accidentes, problemas legales).

Intervención multimodal

El tratamiento de elección es multimodal: combina farmacoterapia, intervención psicológica, intervención psicoeducativa y apoyos contextuales (familia y escuela). La evidencia más sólida proviene del estudio MTA (Multimodal Treatment of ADHD), que muestra superioridad del tratamiento combinado frente a la monoterapia, sobre todo cuando coexisten comorbilidades.

Tratamiento farmacológico

Grupo	Fármacos	Mecanismo y nota clínica
Psicoestimulantes (1.ª línea)	Metilfenidato (Rubifén, Concerta, Medikinet), lisdexanfetamina (Elvanse)	Inhibición de la recaptación de DA y NA. Tasa de respuesta 70-80 %. Efecto sintomático, no curativo
No estimulantes (2.ª línea o intolerancia)	Atomoxetina (Strattera), guanfacina, clonidina	Atomoxetina: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina; útil si hay tics, ansiedad o riesgo de abuso. Guanfacina/clonidina: agonistas α₂-adrenérgicos

Los estimulantes mejoran el funcionamiento académico, social y conductual, pero no normalizan completamente la calidad de vida, tal como muestra la evidencia sobre infancia. La indicación, la titulación y el seguimiento corresponden al médico (psiquiatra o pediatra), pero el psicólogo debe conocer el régimen para coordinar la intervención.

Intervención psicológica

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada al TDAH: entrenamiento en organización, planificación, gestión del tiempo, manejo de la procrastinación y de la desregulación emocional. Es la intervención con mayor respaldo empírico en adultos (programas tipo Safren, Solanto).
• Entrenamiento en funciones ejecutivas y autoinstrucciones (Meichenbaum): especialmente útil en niños y adolescentes.
• Entrenamiento a padres en manejo conductual (Parent Management Training, modelo Barkley): refuerzo positivo, economía de fichas, instrucciones eficaces, time-out. Es de primera línea en preescolares (4-6 años), donde la medicación se reserva para casos graves.
• Intervención escolar: adaptaciones metodológicas, refuerzo de instrucciones, fraccionamiento de tareas, ubicación preferente, contratos conductuales con el profesorado.
• Mindfulness y entrenamiento atencional (MAPs, Zylowska): mejora la atención sostenida y la regulación emocional; cuenta con evidencia creciente en adultos.
• Psicoeducación al paciente y a la familia: comprensión del trastorno, desestigmatización, expectativas realistas. Es una pieza transversal e imprescindible.

Principios de la intervención

1. Diseño individualizado según edad, presentación clínica y comorbilidades.
2. Coordinación interdisciplinar entre psicólogo, psiquiatra, pediatra, profesorado y familia.
3. Objetivos funcionales, no solo sintomáticos: rendimiento académico/laboral, relaciones, autoestima.
4. Seguimiento a largo plazo: el TDAH es crónico y el plan debe revisarse en transiciones vitales (paso a secundaria, universidad, vida laboral, paternidad).

Reflexiones clínicas para el psicólogo

Cinco principios prácticos guían la evaluación clínica del TDAH:

1. Evaluación multimétodo: utilizar múltiples fuentes (paciente, familia, profesorado) y herramientas (entrevista, autoinformes, heteroinformes, neuropsicología) para un diagnóstico preciso.
2. Historia evolutiva: la anamnesis evolutiva es esencial para confirmar el inicio antes de los 12 años y para diferenciar TDAH de cuadros adquiridos.
3. Síntomas primarios vs. secundarios: diferenciar los síntomas nucleares de las consecuencias funcionales y de las comorbilidades.
4. Intervención multimodal: el tratamiento integra entrenamiento en funciones ejecutivas, regulación emocional, psicoeducación al paciente y a la familia, y (cuando procede) tratamiento farmacológico.
5. Diagnóstico diferencial sistemático: considerar TLP, trastorno bipolar y trastornos de ansiedad, especialmente en adultos.

Autoevaluación

Pregunta

¿Qué tipo de abordaje se recomienda para la intervención en TDAH?

Pregunta

¿Qué indica el concepto de «manifestación variable» del TDAH?

Pregunta

En la evaluación del TDAH, ¿qué se considera esencial dentro de la evaluación multimétodo recomendada?

Pregunta

Según los criterios del DSM-5, ¿qué condición es necesaria para diagnosticar TDAH?

Pregunta

¿Qué requisito adicional exige el DSM-5 para el diagnóstico de TDAH?

Pregunta

¿Cuál de los siguientes síntomas corresponde al dominio de inatención en el DSM-5?

Pregunta

¿Cuál de los siguientes dominios es el más afectado en la calidad de vida de niños con TDAH?

Pregunta

¿Qué área escolar suele verse más afectada en la infancia con TDAH?

Pregunta

¿Cuál es una característica del dominio de hiperactividad/impulsividad?

Pregunta

¿Qué característica se observa con mayor frecuencia en el fenotipo adulto del TDAH?

Referencias

Bibliografía complementaria

• Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2020). Manual de psicopatología (Vol. II, 3.ª ed.). McGraw-Hill.

Footnotes

1. Faraone, S. V., Banaschewski, T., Coghill, D., Zheng, Y., Biederman, J., Bellgrove, M. A., et al. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 128, 789-818. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022 ↩ ↩²

2. Wanni Arachchige Dona, S., Badloe, N., Sciberras, E., Gold, L., Coghill, D. y Le, H. N. D. (2023). The impact of ADHD on the health-related quality of life of children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Attention Disorders, 27(6), 598-611. https://doi.org/10.1177/10870547231155429 ↩

3. Meinzer, M. C., Pettit, J. W. y Viswesvaran, C. (2013). The co-occurrence of attention-deficit/hyperactivity disorder and unipolar depression in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 34(8), 595-607. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2014.10.002 ↩