Trastornos de ansiedad
Conceptualización
Los trastornos de ansiedad constituyen, junto con los del estado de ánimo, el grupo de cuadros clínicos más prevalente en la práctica de la psicología clínica. La ansiedad es una experiencia universal —distinta del miedo (respuesta a un peligro real y presente) y del estrés (respuesta a una demanda concreta y delimitada en el tiempo)— pero adquiere carácter patológico cuando interfiere significativamente en la vida del paciente1.
Una metáfora útil que utiliza la docente del curso: la ansiedad funciona como un sensor de humo. Bien calibrado, salva vidas al detectar el peligro real. Mal calibrado —demasiado sensible—, salta con el vapor de la ducha y con cualquier estímulo trivial. Cuando ese sensor se vuelve crónicamente hiperreactivo, la ansiedad se convierte en clínica.
Estrés, miedo y ansiedad
| Constructo | Foco temporal | Estímulo | Curso |
|---|---|---|---|
| Estrés | Presente | Demanda concreta e identificable | El malestar cede cuando termina la demanda |
| Miedo | Presente | Amenaza real e inminente | Reacción adaptativa de lucha o huida |
| Ansiedad | Futuro | Amenaza imaginada o anticipada | El malestar persiste incluso sin amenaza concreta |
La ansiedad clínica se expresa en tres dimensiones: cognitiva (preocupación, rumiación, anticipación catastrófica), fisiológica (taquicardia, sudoración, temblor, opresión torácica, alteración del sueño) y motora o conductual (inquietud, evitación, hipervigilancia, conductas de seguridad).
Clasificación nosológica
El DSM-5-TR organiza los cuadros ansiosos en tres capítulos separados:
- Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, fobia específica, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo.
- Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados (capítulo independiente desde el DSM-5).
- Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (TEPT, trastorno de estrés agudo, trastornos adaptativos).
Para el ámbito de la asignatura nos centraremos en los trastornos de ansiedad propiamente dichos y en el TOC, dado su relevancia clínica.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
El TAG se caracteriza por preocupación excesiva, persistente y difícil de controlar sobre múltiples áreas de la vida durante al menos seis meses, acompañada de síntomas físicos como tensión muscular, inquietud, fatiga, dificultades de concentración, irritabilidad y alteraciones del sueño.
A diferencia del pánico, el TAG no se manifiesta en crisis discretas sino como un fondo crónico de aprensión. La persona vive en un estado de hipervigilancia continua, con la sensación de que «algo malo va a pasar» sin poder concretar qué. La rumiación es uno de los mantenedores centrales del cuadro.
Criterios DSM-5-TR
- Ansiedad y preocupación excesivas durante al menos seis meses, sobre diversos sucesos o actividades.
- Dificultad para controlar la preocupación.
- Tres o más de los siguientes (uno en niños): inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño.
- Malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.
- No atribuible a sustancias, afección médica ni otro trastorno mental.
Trastorno de pánico y agorafobia
Trastorno de pánico
Se caracteriza por ataques de pánico recurrentes e inesperados: episodios bruscos de miedo intenso o malestar que alcanzan su pico en pocos minutos y se acompañan de al menos cuatro de los siguientes síntomas:
- Palpitaciones o taquicardia.
- Sudoración.
- Temblor.
- Sensación de ahogo o falta de aire.
- Sensación de asfixia.
- Opresión o malestar torácico.
- Náuseas o malestar abdominal.
- Mareo, inestabilidad o desmayo.
- Escalofríos o sensación de calor.
- Parestesias.
- Desrealización o despersonalización.
- Miedo a perder el control o a volverse loco.
- Miedo a morir.
Para diagnosticar trastorno de pánico, debe haber ansiedad anticipatoria persistente sobre nuevos ataques o cambios conductuales significativos para evitarlos durante al menos un mes.
Agorafobia
La agorafobia es el miedo intenso a situaciones en las que escapar resultaría difícil o vergonzoso, o en las que no se podría obtener ayuda ante un ataque de pánico u otros síntomas incapacitantes: transporte público, espacios abiertos o cerrados, multitudes, estar fuera de casa solo. Provoca evitación activa de esas situaciones.
Es habitual la coexistencia de pánico y agorafobia, como ilustra el caso de Andrea descrito en Evaluación para el tratamiento y formulación clínica: tras un primer ataque en el tren durante la época de exámenes, la paciente desarrolló reclusión progresiva, abandono de los estudios y alta ansiedad anticipatoria, con factores mantenedores como evitación, atención centrada en el cuerpo, sobreprotección familiar y búsqueda de información errónea en internet.
Fobias específicas
Las fobias específicas implican miedo intenso, persistente y desproporcionado a un objeto o situación concretos, que provoca evitación activa o un soportar con marcado malestar. La exposición al estímulo fóbico desencadena casi siempre una respuesta ansiosa inmediata, frecuentemente con síntomas de pánico.
Subtipos del DSM-5-TR
- Animal: arañas, perros, insectos, serpientes.
- Entorno natural: alturas, tormentas, agua.
- Sangre, inyecciones, daño: a menudo con respuesta vasovagal y desmayo.
- Situacional: aviones, ascensores, lugares cerrados.
- Otras: atragantamiento, vómito, ruidos fuertes.
El caso de Laura ilustra una fobia específica situacional al vuelo: condicionamiento clásico inicial tras ver la película ¡Viven!, mantenido por evitación operante y reforzado por noticias mediáticas. La intervención típica combina psicoeducación, técnicas de relajación, exposición progresiva (virtual y real) y reestructuración cognitiva de las creencias catastróficas.
Fobia social (trastorno de ansiedad social)
La fobia social es el miedo intenso a una o más situaciones sociales en las que la persona está expuesta al posible escrutinio de otros: hablar en público, comer delante de desconocidos, asistir a fiestas, interactuar con figuras de autoridad. El paciente teme actuar de un modo que muestre síntomas de ansiedad y sea evaluado negativamente, humillado, rechazado o avergonzado.
Existen dos formas:
- Generalizada: aplica a la mayoría de situaciones sociales.
- Específica de la actuación (performance only): limitada a contextos como hablar en público.
El cuadro habitualmente se inicia en la adolescencia, es crónico si no se trata, y tiene un solapamiento clínico considerable con la evitación característica del trastorno de la personalidad por evitación.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
El TOC —que el DSM-5 desplazó a un capítulo propio— se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos, recurrentes, vividos como egodistónicos y que provocan ansiedad) y compulsiones (conductas o actos mentales repetitivos que la persona se siente impulsada a realizar para neutralizar la ansiedad provocada por la obsesión).
Las dimensiones obsesivas más frecuentes incluyen:
- Contaminación / limpieza.
- Comprobación (puertas, gas, daño a otros).
- Simetría y orden.
- Pensamientos prohibidos (agresivos, sexuales, religiosos) con compulsiones encubiertas.
- Acumulación (hoy en su propio capítulo del DSM-5-TR).
El mantenimiento del TOC sigue el mismo principio que el de las fobias y el pánico: la compulsión alivia transitoriamente la ansiedad y, mediante refuerzo negativo, consolida la obsesión.
Evaluación específica
Instrumentos
| Instrumento | Foco | Tipo |
|---|---|---|
| STAI (State-Trait Anxiety Inventory) | Ansiedad estado/rasgo | Autoinforme, breve |
| BAI (Beck Anxiety Inventory) | Síntomas físicos de ansiedad | Autoinforme |
| HARS / HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale) | Ansiedad general | Heteroinforme |
| PSWQ (Penn State Worry Questionnaire) | Preocupación (TAG) | Autoinforme |
| PDSS (Panic Disorder Severity Scale) | Pánico | Heteroinforme |
| LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) | Ansiedad social | Heteroinforme |
| FQ (Fear Questionnaire de Marks y Mathews) | Fobias | Autoinforme |
| Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) | TOC | Heteroinforme, gold standard |
Autorregistros y exposición jerárquica
Más allá de los cuestionarios, dos herramientas son centrales en la evaluación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad:
- Autorregistros: el paciente anota antecedentes, conductas, pensamientos automáticos y consecuencias en el momento mismo en que aparece la ansiedad. Es a la vez instrumento diagnóstico —permite identificar disparadores y patrones— y técnica terapéutica —favorece la metacognición y rompe la fusión con el pensamiento.
- Jerarquía de exposición: construcción consensuada con el paciente de una lista ordenada por unidades subjetivas de malestar (USAs, 0-100) de las situaciones temidas, que servirá de hoja de ruta para la exposición progresiva —el ingrediente terapéutico activo más consistente en los trastornos de ansiedad.
Diagnóstico diferencial
| Cuadro | Distinción clave |
|---|---|
| Pánico vs. fobia social | El pánico tiene ataques inesperados; en la fobia social los síntomas aparecen sólo en contextos sociales |
| TAG vs. depresión | El TAG se centra en la preocupación; la depresión, en la tristeza y la anhedonia. Suelen coexistir |
| TOC vs. trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP) | El TOC es egodistónico (el paciente sufre sus obsesiones); el TOCP es egosintónico (rasgos rígidos y perfeccionistas vividos como propios) |
| Fobia específica vs. TEPT | El TEPT requiere un evento traumático identificable y síntomas de reexperimentación, evitación, alteraciones cognitivas e hiperactivación |
| Ansiedad inducida por sustancias o afección médica | Cafeína, estimulantes, abstinencia, hipertiroidismo, arritmias, hipoglucemia |