Trastornos del estado de ánimo
Conceptualización
Los trastornos del estado de ánimo son perturbaciones del humor de intensidad clínica que desbordan los recursos de afrontamiento del paciente y afectan negativamente a sus áreas conductual, cognitiva, emocional y social1. Junto con los trastornos de ansiedad, constituyen el grupo de cuadros clínicos más prevalentes en la práctica de la psicología clínica.
Sus principales características son:
- Una alteración del humor —tristeza persistente, anhedonia o, en el polo opuesto, elevación anómala del estado de ánimo— que se sostiene en el tiempo.
- Un impacto clínico a nivel cognitivo (rumiación, pensamientos negativos, dificultades de concentración), conductual (lentificación o agitación psicomotora, cambios en el sueño y la alimentación) y emocional (vivencia de inutilidad, culpa, desesperanza).
- Una interferencia funcional evidente en las áreas vital, social, laboral o académica del paciente.
Los dos cuadros principales son la depresión mayor y el trastorno bipolar. Conviene destacar dos comorbilidades especialmente relevantes: la ansiedad —tan habitual que algunos clínicos hablan de un continuo ansioso-depresivo— y los trastornos por consumo de sustancias, que pueden potenciar el cuadro afectivo, encubrir un episodio maníaco o constituir una forma de automedicación.
Clasificación nosológica (DSM-5-TR / CIE-11)
El DSM-5-TR organiza los trastornos del estado de ánimo en dos grandes capítulos separados:
- Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastornos depresivos inducidos por sustancias o por afecciones médicas.
- Trastornos bipolares y relacionados: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico, trastornos bipolares inducidos por sustancias o por afecciones médicas.
La CIE-11 mantiene una agrupación similar en sus capítulos 6A60-6A8Z.
Trastorno depresivo mayor
La depresión mayor es el trastorno del estado de ánimo más común. Sus síntomas fundamentales son la tristeza persistente y la anhedonia.
La tristeza clínica difiere de la tristeza adaptativa en que es inflexible —resistente a los estímulos positivos— y se acompaña de pensamientos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro (la tríada cognitiva de Beck2). A menudo aparece la rumiación, que puede asociarse a rigidez cognitiva y a ideación suicida.
La anhedonia implica la incapacidad de experimentar placer en actividades que antes eran gratificantes. No es un síntoma patognomónico —es decir, no permite por sí sola diagnosticar depresión—, pero es uno de los más característicos y de los más sensibles al cambio terapéutico.
Criterios diagnósticos (DSM-5-TR)
Criterio A. Cinco o más de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas, con al menos uno de ellos siendo (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o placer:
- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.
- Disminución importante del interés o el placer por casi todas las actividades.
- Pérdida o aumento importante de peso o del apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o enlentecimiento psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada.
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con o sin plan, o intento de suicidio.
Criterios adicionales:
- Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.
- No son atribuibles a los efectos de una sustancia o a otra afección médica.
- El episodio no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
- Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco (si lo hubo, el diagnóstico sería bipolar).
Curso, prevalencia y comorbilidad
- Prevalencia: en torno al 5-10 % en población general a lo largo de la vida; mayor en mujeres.
- Curso: episódico, con tendencia a la recurrencia (más del 50 % presenta nuevos episodios).
- Riesgo de recaída: aumenta con cada episodio. Teasdale y Gemar3 proponen los conceptos de kindling (la reactivación continua de estructuras cognitivas negativas refuerza las redes asociativas depresivas) y sensibilización (bajada del umbral de activación de los esquemas cognitivos depresivos) para explicar el mayor riesgo de recidiva.
- Comorbilidad: muy frecuente con ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la personalidad y enfermedades médicas crónicas.
Bases biológicas
La investigación contemporánea ha identificado varios sustratos:
- Alteración serotoninérgica: déficit funcional de serotonina, que justifica el uso de ISRS.
- Eje intestino-cerebro: alimentación rica en azúcares y carbohidratos refinados puede generar microorganismos productores de neurotóxicos que inflaman el cerebro y favorecen la depresión.
- Corteza prefrontal: alteraciones en la actividad de la corteza prefrontal —observables mediante TAC funcional— afectan a las funciones ejecutivas y a la regulación emocional.
- Marcadores inflamatorios: la depresión se asocia a un perfil inflamatorio sistémico elevado.
- Sueño: reducción del tiempo total, alteración de las ondas lentas e incremento de la densidad REM.
Trastorno depresivo persistente (distimia)
La distimia o trastorno depresivo persistente es una forma crónica y de menor intensidad que la depresión mayor, pero con un curso prolongado de al menos dos años (uno en niños y adolescentes) durante los cuales el paciente refiere ánimo deprimido la mayor parte del día.
Aunque sus síntomas individuales son menos graves que los de la depresión mayor, la carga acumulada es muy alta y suele afectar profundamente la calidad de vida y la identidad del paciente —que con frecuencia describe esa forma de estar en el mundo como «yo soy así». El clínico debe estar atento porque la distimia puede evolucionar a una depresión doble cuando se superpone un episodio depresivo mayor.
Trastornos bipolares y ciclotimia
El trastorno bipolar implica la alternancia entre episodios depresivos y episodios maníacos o hipomaníacos.
| Tipo | Características |
|---|---|
| Bipolar I | Al menos un episodio maníaco completo (con o sin episodios depresivos previos o posteriores) |
| Bipolar II | Episodios depresivos mayores recurrentes + al menos un episodio hipomaníaco (sin maníacos completos) |
| Ciclotimia | Durante al menos dos años, periodos con síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen criterios completos |
Manía e hipomanía
La manía se caracteriza por:
- Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable mantenido durante al menos una semana (o cualquier duración si requiere hospitalización).
- Hiperactividad psicomotora y mental.
- Verborrea, presión del habla, fuga de ideas.
- Insomnio o disminución de la necesidad de sueño.
- Grandiosidad, autoestima exagerada.
- Impulsividad (gastos excesivos, conductas sexuales de riesgo, conducción temeraria) y distracción.
Los episodios hipomaníacos son similares pero menos graves: duración mínima de cuatro días, no requieren hospitalización y no causan deterioro funcional grave. Pueden incluso ser percibidos por el paciente como periodos de productividad y bienestar, lo que dificulta el diagnóstico.
Los episodios depresivos en el trastorno bipolar suelen presentar rasgos atípicos —hipersomnia, aumento del apetito, parálisis plúmbea— en mayor proporción que en la depresión unipolar. El riesgo suicida es muy elevado y el deterioro funcional severo si no se trata adecuadamente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es especialmente delicado en este grupo de trastornos. Hay que considerar:
- Duelo normal: la respuesta de duelo puede mimetizar una depresión mayor. El duelo se considera normal hasta los 6 meses —y puede prolongarse hasta un año en pérdidas mayores (muerte de un hijo, pareja tras décadas)—. Más allá, conviene reevaluar.
- Trastornos de adaptación con ánimo deprimido: cuadros reactivos a estresores identificables, de menor gravedad y duración limitada.
- Distimia vs. depresión mayor: cronicidad frente a intensidad.
- Bipolar I/II vs. depresión unipolar: explorar siempre la presencia previa de episodios maníacos o hipomaníacos.
- Depresión inducida por sustancias o medicación: revisar todos los fármacos y consumos.
- Depresión secundaria a afección médica: hipotiroidismo, déficit de vitamina B12, enfermedad de Parkinson, ictus, cáncer, dolor crónico.
- Trastorno esquizoafectivo: cuando coexisten síntomas psicóticos con los afectivos.
La fase premórbida —el estado del paciente antes de la aparición de los síntomas— es crucial. Un paciente que lleva tres años con tristeza latente puede haber desarrollado una distimia, no una depresión mayor de tres años, y el plan terapéutico es diferente.
Evaluación específica
Entrevistas estructuradas
- SCID-5 (Structured Clinical Interview for DSM-5): la referencia para investigación y casos complejos.
- MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview): versión breve, muy utilizada en clínica.
- CIDI (Composite International Diagnostic Interview): criterios CIE.
Cuestionarios y escalas
| Instrumento | Foco | Tipo |
|---|---|---|
| BDI-II (Beck Depression Inventory) | Depresión | Autoinforme, 21 ítems, gold standard |
| HDRS / HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) | Depresión | Heteroinforme, validez clínica |
| MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) | Depresión | Heteroinforme, sensible al cambio |
| YMRS (Young Mania Rating Scale) | Manía | Heteroinforme |
| MDQ (Mood Disorder Questionnaire) | Cribado de bipolaridad | Autoinforme |
| PHQ-9 | Cribado de depresión en atención primaria | Autoinforme breve |
Riesgo de suicidio
La valoración del riesgo suicida es una obligación ineludible en todo paciente con trastorno del estado de ánimo. No es un complemento opcional: es parte sustancial del trabajo clínico, sobre todo porque la depresión y el trastorno bipolar concentran la mayor proporción de muertes por suicidio.
Áreas a explorar
- Ideación: ¿hay pensamientos de muerte? ¿de suicidio? ¿con qué frecuencia, intensidad, persistencia?
- Plan: ¿hay un método pensado? ¿es accesible? ¿es letal?
- Intención: ¿hay deseo activo de morir? ¿hay despedidas, regalos, organización testamentaria?
- Intentos previos: el mejor predictor del intento futuro es el intento previo.
- Antecedentes familiares de suicidio consumado.
- Factores de riesgo concurrentes: aislamiento, consumo de sustancias, dolor crónico, pérdidas recientes.
- Factores protectores: razones para vivir, red de apoyo, hijos, creencias religiosas, planes de futuro.
Instrumentos específicos
- Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS).
- Escala de Plutchik.
- Beck Scale for Suicide Ideation (BSI).
Ante un riesgo suicida elevado e inminente —ideación intensa, plan estructurado, acceso a medios, intención clara, ausencia de soporte—, la prioridad es la seguridad del paciente: contacto con familia o red de apoyo, derivación urgente a psiquiatría, valoración de ingreso hospitalario. Esto está por encima de cualquier consideración terapéutica de continuidad.