Trastornos por consumo de sustancias

Conceptualización

Los trastornos por consumo de sustancias son cuadros con impacto físico, psicológico, social y comunitario que afectan profundamente la vida del paciente y de su entorno. Exigen una intervención clínica especializada basada en tres pilares: la evaluación funcional del problema, la identificación de factores de riesgo y protección, y el apoyo en los procesos de cambio y abandono del hábito¹.

El consumo problemático se distingue del consumo recreativo por la pérdida de control sobre la conducta de consumo, la inversión desproporcionada de tiempo y recursos, el abandono progresivo de actividades significativas y la persistencia del hábito pese a las consecuencias negativas evidentes. Las personas con dependencia muestran:

• Necesidad urgente de conseguir y consumir la sustancia (craving).
• Inversión excesiva de tiempo, dinero y energía.
• Abandono de actividades laborales, académicas, sociales o de ocio.
• Persistencia del consumo pese a consecuencias académicas, laborales, interpersonales, legales o de salud.
• Continuación del consumo pese a las advertencias del entorno.

Sustancias y categorías

El DSM-5-TR identifica diez clases de sustancias capaces de producir trastornos por consumo:

Categoría	Ejemplos
Alcohol	Etanol
Cafeína	Café, té, refrescos, bebidas energéticas
Cannabis	Marihuana, hachís, derivados sintéticos
Alucinógenos	LSD, psilocibina, mescalina, MDMA (clasificación matizada)
Inhalantes	Disolventes, pegamentos, gases
Opiáceos	Heroína, morfina, oxicodona, fentanilo, tramadol
Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos	Benzodiacepinas, barbitúricos, GHB
Estimulantes	Cocaína, anfetaminas, metanfetaminas, MDMA
Tabaco	Nicotina
Otras	Esteroides, fármacos sin receta, sustancias desconocidas

Criterios diagnósticos del trastorno por consumo de sustancias

El DSM-5-TR unificó los antiguos diagnósticos de abuso y dependencia en un único diagnóstico de trastorno por consumo con tres niveles de gravedad según el número de criterios cumplidos:

• Leve: 2-3 criterios.
• Moderado: 4-5 criterios.
• Grave: 6 o más criterios.

Los once criterios se agrupan en cuatro dimensiones:

1. Pérdida de control: consumo en mayor cantidad o durante más tiempo del previsto; deseo persistente o esfuerzos infructuosos por reducir o controlar; mucho tiempo invertido en obtener, consumir o recuperarse; craving (deseo intenso).
2. Deterioro social: incumplimiento de obligaciones; consumo pese a problemas sociales o interpersonales persistentes; abandono o reducción de actividades importantes.
3. Consumo de riesgo: consumo recurrente en situaciones físicamente peligrosas; consumo continuado pese a problemas físicos o psicológicos.
4. Criterios farmacológicos: tolerancia y abstinencia.

Tolerancia, abstinencia y craving

Tolerancia

La tolerancia es la necesidad progresiva de consumir mayores cantidades para obtener el mismo efecto, o la disminución del efecto con la misma cantidad. Es un proceso adaptativo que contribuye al consumo compulsivo:

Tipo	Mecanismo	Ejemplo
Farmacocinética	Aumento del metabolismo hepático: requiere dosis mayores	Carlos consume alcohol regularmente; su hígado produce más enzimas y necesita beber más para sentirse ebrio
Farmacodinámica	Disminución de la sensibilidad de los receptores cerebrales	Laura toma diazepam; sus receptores GABA se desensibilizan y necesita más cantidad para relajarse
Cruzada	Tolerancia a una sustancia con receptores similares	Javier desarrolla tolerancia al alcohol; las benzodiacepinas le hacen poco efecto porque actúan sobre los mismos receptores
Inversa (sensibilización)	Mayor respuesta ante dosis habituales por reorganización neuronal	Marta consume cocaína ocasionalmente; con el tiempo presenta agitación o paranoia incluso con dosis bajas
Taquifilaxia	Desensibilización muy rápida tras uso continuo	Andrés usa spray nasal descongestionante varias veces al día; en pocas aplicaciones deja de aliviarle
Condicionada	Asociada a contextos o rituales	Pablo consume heroína siempre en su habitación; un día consume la misma dosis en otro lugar y sufre una sobredosis porque su cuerpo no se anticipó

Síndrome de abstinencia

El síndrome de abstinencia es el conjunto de síntomas físicos y psicológicos que aparecen al cesar el consumo de una sustancia psicoactiva tras un uso prolongado. Se debe a la pérdida del nuevo equilibrio neurobiológico que el sistema nervioso había adoptado para compensar la presencia crónica de la sustancia.

Tres fases clásicas:

1. Fase temprana: horas tras el cese del consumo.
2. Fase intermedia: pico de síntomas (2-3 días).
3. Fase tardía: remisión progresiva; el craving puede persistir semanas o meses.

Sustancia	Síntomas de abstinencia
Alcohol	Temblores, insomnio, ansiedad, alucinaciones, riesgo de delirium tremens y convulsiones
Opiáceos	Diarrea, dolor muscular, náuseas, ansiedad, sudoración, midriasis, piloerección
Estimulantes	Fatiga, irritabilidad, ansiedad, hipersomnia, hiperfagia, anhedonia
Cannabis	Irritabilidad, insomnio, náuseas, ansiedad, disminución del apetito
Cafeína	Cefalea, fatiga, irritabilidad
Inhalantes	Irritabilidad, insomnio, náuseas

Craving

El craving es el deseo intenso y persistente de consumir, frecuentemente activado por estímulos ambientales (lugares, personas, objetos), emocionales (estrés, tristeza, aburrimiento) o sociales asociados al consumo previo. Es uno de los principales predictores de recaída, especialmente en las fases tempranas tras el cese.

Patrones de consumo

• Consumo experimental.
• Consumo recreativo o social.
• Consumo de riesgo (sin cumplir criterios diagnósticos).
• Consumo perjudicial.
• Trastorno por consumo (leve, moderado, grave).
• Policonsumo: uso simultáneo o secuencial de varias sustancias —la regla más que la excepción en la clínica.

Intoxicación y síndrome de abstinencia

Los síntomas de intoxicación varían radicalmente según la sustancia:

• Estimulantes (cocaína, anfetaminas): agitación, euforia, insomnio, taquicardia, midriasis, hipertensión.
• Depresores (alcohol, opiáceos, benzodiacepinas): somnolencia, lentificación motora, depresión respiratoria, miosis (opiáceos).
• Psicodélicos (LSD, psilocibina): alteración perceptiva, sinestesias, despersonalización, desrealización.

Bases neuropsicológicas de la adicción

El consumo se afianza por mecanismos de aprendizaje: refuerzo positivo al inicio (el placer de la sustancia), refuerzo negativo después (el alivio del malestar de la abstinencia). Se activa la vía dopaminérgica del sistema de recompensa —área tegmental ventral, núcleo accumbens, corteza prefrontal—, clave en la gratificación. Con el tiempo, el consumo deja de buscar placer y persiste para aliviar el malestar, en un círculo que altera el equilibrio homeostático del sistema nervioso y reduce el disfrute de los estímulos naturales.

Evaluación específica

Áreas a explorar

• Entrevista clínica para explorar otras áreas de vida: familiar, social, laboral, financiera, legal.
• Entrevista clínica y conductual para información contextual del consumo: sustancias específicas (atención al policonsumo), patrones de uso, contextos, vías de administración.
• Motivación de consulta: la minoría de los pacientes acude por decisión propia. Es central explorar las razones para acudir: «¿qué le hizo venir?»
• Entrevista motivacional (Miller y Rollnick²): estrategias para favorecer el cambio de conducta —entrega de información, análisis pro/contras, exploración de costes y beneficios, empatía no confrontativa.

Instrumentos específicos

Instrumento	Foco
MINI	Cribado diagnóstico DSM-5
ASI (Addiction Severity Index)	Evaluación multidimensional (médica, laboral, alcohol, drogas, legal, familiar, psiquiátrica)
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)	Cribado de consumo de alcohol
DAST (Drug Abuse Screening Test)	Cribado de consumo de drogas
Fagerström	Dependencia de la nicotina
CAGE	Cribado breve de alcohol
OCDS (Obsessive Compulsive Drinking Scale)	Craving de alcohol

Marcadores biológicos

• Pruebas de orina: detección de metabolitos de sustancias en ventanas temporales distintas según la sustancia (cannabis hasta 30 días en consumidores crónicos; cocaína 2-3 días; opiáceos 1-3 días).
• Marcadores hepáticos: GGT, transaminasas, VCM elevado en alcoholismo crónico.
• CDT (transferrina deficiente en carbohidratos): marcador específico de consumo crónico de alcohol.
• Cabello: detección retrospectiva de consumo durante meses.

Modelo transteórico del cambio (Prochaska y DiClemente)

El modelo transteórico identifica seis fases por las que transita la persona en su proceso de cambio³, cada una con intervenciones específicas:

Fase	Estado del paciente	Intervención
Precontemplación	No reconoce el problema; no piensa cambiar	Establecer afinidad, plantear dudas, ofrecer información objetiva, retroalimentación personalizada, examinar discrepancias
Contemplación	Ambivalente; sopesa pros y contras del cambio	Normalizar la ambivalencia, balance decisional, motivación intrínseca, autoeficacia
Preparación	Decidido a cambiar a corto plazo; planificación	Aclarar metas, ofrecer menú de opciones, anticipar barreras, conseguir apoyo social
Acción	Está cambiando activamente la conducta	Reforzar el compromiso, identificar situaciones de alto riesgo, encontrar nuevos refuerzos positivos
Mantenimiento	El cambio se sostiene en el tiempo	Apoyar cambios de estilo de vida, prevenir la recaída, plan de escape
Recaída	Vuelta a la conducta previa	Reentrada al ciclo sin culpabilización, explorar el aprendizaje, ajustar estrategias

Comorbilidad

Patología dual y trastornos de personalidad asociados

La patología dual —coexistencia de un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno mental— es la regla más que la excepción en la clínica. Las asociaciones más frecuentes:

• Trastornos del estado de ánimo: depresión y bipolaridad.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Esquizofrenia y trastornos psicóticos (especialmente con cannabis).
• TDAH: alta comorbilidad bidireccional con consumo de cannabis, alcohol y estimulantes.
• Trastornos de la personalidad, en particular del clúster B:
  • Antisocial: el trastorno de personalidad más fuertemente asociado a consumo de sustancias.
  • Límite.
• Trastornos de la conducta alimentaria.

Factores de riesgo y protección

Nivel	Factores de riesgo	Factores de protección
Individual	Alto neuroticismo, búsqueda de novedad, impulsividad, baja autoestima, déficit en habilidades sociales, salud mental comórbida, estrés infantil	Habilidades de afrontamiento efectivas, resolución de problemas centrada en la acción, actividad física, hábitos saludables, autorregulación emocional
Familiar	Historia familiar de consumo, falta de apoyo emocional, estilos de crianza permisivos o autoritarios, modelado de conducta adictiva	Comunicación abierta y asertiva, crianza basada en el respeto, modelado de estilos de vida saludables, supervisión parental positiva
Social	Presión del grupo de iguales, normas sociales permisivas, accesibilidad de las sustancias, percepción reducida del riesgo	Programas de prevención (primaria, secundaria, terciaria), normas culturales y legales disuasorias, redes de apoyo cohesionadas

Caso clínico de referencia

La asignatura proporciona un caso clínico complementario sobre trastorno por consumo de sustancias —disponible en el archivo caso-consumo-de-sustancias.pdf del material docente— que puede analizarse siguiendo el mismo esquema descrito en Evaluación para el tratamiento y formulación clínica: motivo de consulta, desencadenantes, factores predisponentes/precipitantes/mantenedores, fortalezas y recursos, hipótesis y plan terapéutico.

En la formulación de un caso de consumo conviene atender específicamente a:

1. Función del consumo: ¿automedicación de qué malestar?
2. Cadena de refuerzo: ¿qué refuerza el consumo a corto plazo? ¿qué consecuencias aversivas a medio plazo?
3. Disparadores: estados emocionales, lugares, personas, rituales.
4. Recursos disponibles: red social no consumidora, motivación intrínseca, antecedentes de cambio previos.
5. Comorbilidad: ¿hay un trastorno subyacente que requiere abordaje paralelo?

Referencias

Footnotes

1. Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2020). Manual de psicopatología (Vol. II, 3.ª ed.). McGraw-Hill. ↩

2. Miller, W. R. y Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. Guilford Press. ↩

3. Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390-395. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.3.390 ↩