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Aproximación a la Psicología de la Salud

Conceptualización​

La Psicología de la Salud se define, siguiendo a Matarazzo (1980)1, como el conjunto de contribuciones formativas, científicas y profesionales de la psicología al mantenimiento de la salud, a la prevención y tratamiento de las enfermedades, a la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud y la disfunción, y al análisis y mejora del sistema sanitario. Una definición previa, la de Schwartz y Weiss (1978)2, la describía como el campo interdisciplinar dedicado al desarrollo e integración de conocimientos y técnicas de las ciencias biomédicas y de la conducta relevantes para la salud y la enfermedad.

Tres ideas vertebran su identidad disciplinar:

  • No es una disciplina nueva, sino un campo de especialización dentro de la psicología.
  • No está enmarcada dentro de una rama concreta de la psicología (ni clínica, ni social, ni educativa). Todas las ramas pueden hacer psicología de la salud.
  • Aspira a ocuparse de toda la salud, tanto física como mental.

Su emergencia, a finales de los años 70, responde a una triple presión histórica: la llegada de las enfermedades crónicas, los cambios en el estilo de vida que conllevan, y la insuficiencia del modelo biomédico para entenderlas y tratarlas. La consolidación institucional vino marcada por la creación, en 1978, de una división específica en la American Psychological Association y por la aparición, en 1979, del primer libro Health Psychology de Stone.

Historia de la concepción de salud y enfermedad​

La salud ha sido definida desde enfoques muy distintos a lo largo de la historia. Se distinguen cuatro grandes modelos que se han ido sucediendo —y, en parte, conviviendo— en el modo de pensar el binomio salud-enfermedad.

Modelo sobrenatural-moral​

Predomina en las culturas más antiguas (Mesopotamia, Grecia homérica, Edad Media). La enfermedad se concibe como castigo divino, como consecuencia del pecado o la transgresión de un tabú, o como posesión por espíritus malignos o huida del alma3. Las medidas terapéuticas son rituales: exorcismo, trepanación y restauración del alma mediante danzas. En la Mesopotamia del 3500-2100 a.C. la enfermedad es mancha moral que provoca la ira del dios protector, aunque ya coexisten medidas higiénicas (jabones, alcantarillado).

En la Grecia homérica los Asklepiad —sacerdotes-médicos consagrados a la deidad Asklepio (dios de la salud), padre de Panacea («que todo lo cura») e Hygieia (diosa de la curación y la limpieza)— ejercen una medicina médico-religiosa en los templos llamados Asklepeione, hasta la llegada de Hipócrates. La enfermedad se concibe entonces como mancha física. Coexisten medidas higiénicas en otras civilizaciones: los egipcios llegaron a recopilar unas 800 recetas farmacológicas de origen vegetal, y la India desarrolló sistemas de drenaje y baños.

El cristianismo introduce una valoración positiva de la enfermedad como expiación y vía para merecer la gracia divina. Tras la caída del imperio romano se ralentiza el conocimiento médico: el cuerpo se considera sacrosanto y la disección, peligrosa. En la Edad Media prolifera el modelo moral —la enfermedad como castigo por conducta moralmente reprobable—, con purgas, sangrías y tortura corporal practicadas por sacerdotes para provocar la huida de los espíritus; aparecen los primeros hospitales.

Modelo naturalista​

Surge con el pensamiento racional y filosófico del siglo V a.C. La enfermedad pasa a buscarse en causas naturales y se separan, por primera vez, las causas naturales de las no naturales —origen lejano del posterior modelo biomédico—. Hipócrates formula la teoría de los humores y Galeno la perfecciona: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra; el equilibrio de los humores (eucrasia) representa la salud, y la diátesis designa la predisposición orgánica peculiar de cada persona a enfermar4. La observación y la experiencia clínica desplazan a la interpretación mágica previa al conocimiento científico. Aparece un código de ética profesional: no dañar al enfermo y colaborar con la naturaleza en su restablecimiento.

Demócrito resume la nueva responsabilidad antropológica con una sentencia clave: «los hombres ruegan a sus dioses la salud; ellos no se dan cuenta de que ellos mismos tienen el control sobre esta». La cultura china añade un matiz fundamental: la mente, el cuerpo y la conducta están relacionados, y la salud está influida por las emociones. En Roma, el modelo naturalista convive con un notable desarrollo de la salud pública: obras hidráulicas etruscas (500 a.E.C.), la Cloaca Máxima (600 a.E.C.), retretes públicos comunitarios (100 a.E.C.), balnearios con función social e higiénica, y acueductos (Segovia, Mérida, 200 d.E.C.).

Modelo biomédico​

Tras un largo paréntesis medieval, el humanismo renacentista y el dualismo cartesiano del siglo XVII devuelven el cuerpo al estudio de los médicos. Descartes propone, con su distinción entre res cogitans y res extensa, tres innovaciones decisivas (Ballester, 1997)5: concebir el cuerpo como una máquina, situar la conexión mente-cuerpo en la glándula pineal y aceptar la disección como método. Los grandes avances de los siglos XVIII y XIX —microscopio, bacteriología, cirugía, ministerios de sanidad (mediados del XIX) ligados a la emergente medicina preventiva, hospitales convertidos en lugares de cura y no de propagación de infecciones, y el aumento de la confianza en los médicos— culminan en el modelo biomédico de la medicina moderna (Bishop, 1994).

Según Engel (1977)6, el modelo biomédico se sustenta en dos pilares:

  • Dualismo mente-cuerpo.
  • Reduccionismo biológico: la enfermedad puede reducirse al lenguaje de la química y la física.

De ahí derivan sus rasgos: la teoría del germen de Pasteur y Koch, la definición de la salud como ausencia de enfermedad —la enfermedad es discreta, concreta y definible— y la lógica categorial y unicausal según la cual un síntoma está causado por un único tipo de causa y eliminar la enfermedad equivale a eliminar la patología orgánica subyacente. El proceso que liga enfermedad y causa puede anularse de dos formas: atacando al agente causal (vitaminas, antibióticos, cirugía, esterilización) o cambiando las condiciones del cuerpo (vacunación). Todo ello configura un sistema sanitario cada vez más costoso y caracterizado por ser unisectorial, tecnócrata, asistencialista y despersonalizado.

Engel formula las críticas más severas: el modelo se ha convertido en dogma, es intransigente ante los determinantes psicológicos, sociales y culturales de la enfermedad, asume el dualismo mente-cuerpo olvidando la parte psicológica de la enfermedad y relega aspectos como el sufrimiento o la vivencia subjetiva de la enfermedad. Ballester (1997) añade críticas complementarias: no presta atención a determinantes importantes (medidas de salud pública, condiciones sociales, conductas de salud); «la búsqueda de ayuda médica depende más de las experiencias pasadas que de la patología orgánica»; el sistema sanitario occidental está más basado en la hospitalización y el tratamiento agudo que en la prevención y el tratamiento holístico; y mantiene una visión dicotómica que clasifica a las personas en compartimentos estancos: enfermos y no enfermos. Además, el modelo se muestra insuficiente ante las enfermedades crónicas y degenerativas (diabetes, cáncer, hipertensión), que no se ajustan a una lógica unicausal.

Modelo biopsicosocial​

A partir de las críticas anteriores, Engel (1977) formula el modelo biopsicosocial, apoyado en la Teoría General de Sistemas de Bertalanffy (1968)7. Sus tesis centrales son:

  • Salud y enfermedad son resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales.
  • Esa interacción es sistémica: cualquier cambio en un elemento influye en el conjunto.
  • Se opone al dualismo mente-cuerpo y al reduccionismo.
  • La relación entre factores no es aditiva, sino de interacción.
  • La persona es un ser activo corresponsable del cuidado de su propia salud.

El modelo se despliega en tres niveles solidarios:

  • Nivel somático o biológico: integridad anatómica y funcionalidad orgánica (anatomía, fisiología, eventos previos…).
  • Nivel psicológico: conducta, procesos psíquicos, autopercepción de bienestar-malestar (afrontamientos, psicopatologías, personalidad, conducta de enfermedad).
  • Nivel sociocultural: integración del individuo, ideas compartidas por el grupo (estrés laboral, satisfacción laboral, percepción de carga, compensación económica).

Cinco principios complementan el modelo:

  1. El hombre desarrolla al máximo sus potencialidades y tiende a la autorrealización personal y social.
  2. La salud es cambiante y dinámica: varía según condiciones históricas, culturales y sociales.
  3. Es un derecho y una responsabilidad: hay que promover la auto-responsabilidad para defender, mantener y mejorar la salud.
  4. La prevención y la promoción de la salud son interdisciplinares: exigen coordinación científico-técnica de varios profesionales.
  5. La salud es un problema social y político (etnia, clase social, nivel educativo…).
Del modelo biomédico al biopsicosocial

El paso de uno a otro cambia el objetivo (evitar la enfermedad → promover la salud y mejorar la calidad de vida), el foco de la intervención (causas → factores de riesgo) y el agente (profesionales sanitarios únicos competentes → otros sectores y la comunidad). Salud y enfermedad pasan de ser categorías excluyentes a entenderse como construcciones sociales cuya normalidad se establece también socioculturalmente.

Definiciones contemporáneas de salud​

La definición de la OMS (1946) y sus críticas​

La Organización Mundial de la Salud (1946) define la salud como «el estado de completo bienestar, físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedad o invalidez»8. La definición ha resultado fundacional, pero también muy criticada: vincula bienestar y salud de manera problemática. Una persona puede tener un cáncer grave no diagnosticado y, al no saberlo, encontrarse «bien» física, psicológica y socialmente —lo que pondría en cuestión su salud—.

Polaino-Lorente (1987)9 justifica la propuesta de la OMS señalando que su intención no era tanto definir la salud como promocionarla.

Aportaciones de Terris (1987)​

Terris (1987)10 propone una definición más operativa: «La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Tener buena salud equivale, así, a la suma de bienestar y capacidad de funcionar.

Salleras (1985)11 ofrece una formulación complementaria, propia del modelo biopsicosocial: la salud es «el nivel más alto posible de bienestar físico, psicológico y social y de capacidad funcional que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad».

Dimensiones del análisis de la salud​

Se proponen tres ejes para analizar cualquier definición de salud:

  • Única / multidimensional. Una puntuación global de salud (equilibrio, homeostasis, orden…), o bien la salud entendida como un conjunto de componentes. Bloom (1988)12 distingue tres dimensiones: salud física (enfermedades diagnosticables, síntomas informados, signos detectables, capacidad funcional, parámetros biomédicos normales), salud psicológica (ausencia de síntomas de ansiedad, depresión o psicóticos; sentimiento de bienestar, autocontrol, ánimo positivo, pensamiento positivo) y salud social (ser miembro activo de la comunidad, actividad laboral, relaciones familiares, de pareja e interpersonales). Irwin y Stone (1988)13 proponen, en la misma línea, cinco elementos: bienestar subjetivo, capacidad de ser productivo, cumplimiento de parámetros biomédicos, escaso uso de recursos sanitarios y capacidad de soportar el estrés, las infecciones y los daños físicos con pérdidas mínimas en los anteriores.
  • Dicotómica / continuum. Frente a la lógica «enfermo / no enfermo», Antonowsky sitúa la salud en un continuo entre estar extremadamente enfermo y totalmente sano. Acuña la salutogénesis —generar salud— y el sentido de coherencia, capacidad de actuar dentro del continuum salutogénico-patogénico apoyada en los recursos generales de resistencia (factores biológicos y psicosociales que hacen más fácil percibir la vida como coherente). El continuum permite ubicar a la vez bienestar, malestar y capacidad de funcionar (Terris, 1975) y articula tres acciones de salud pública (Salleras, 1985): prevención primaria y promoción de la salud en la zona positiva, prevención secundaria en la zona neutra y restauración y protección de la salud frente a la pérdida y la muerte prematura.
  • Objetiva / subjetiva. La presencia de enfermedad puede determinarse por declaraciones subjetivas del individuo, signos manifiestos de alteraciones en la estructura o función corporal, o alteraciones ocultas detectables con instrumentos. En el primer caso prima la experiencia personal —ligada a hábitos, demandas sobre el cuerpo, importancia atribuida y lenguaje para expresarla—; en los otros dos, los conocimientos y la experiencia del profesional.

La salud desde distintos puntos de vista​

La salud puede analizarse, además, desde cuatro miradas complementarias:

  • Experiencia subjetiva. Mechanic (1962)14 acuña el concepto de conducta de enfermedad: «modo en que cada individuo percibe, evalúa e interpreta sus síntomas y emprende acciones para remediarlos». Algunas personas atribuyen poca importancia a sus síntomas; otras buscan asistencia y adoptan rápidamente el rol de enfermo. McHugh y Vallis (1986)15 subrayan el contraste entre la alta capacidad de la medicina para identificar la lesión principal y su incapacidad para explicar por qué dos personas con la misma patología manifiestan los síntomas de forma distinta.
  • Comportamiento. En el siglo XX las enfermedades crónicas, producto en gran parte de un estilo de vida patógeno, dominan el panorama epidemiológico occidental. La persona se concibe como agente activo corresponsable de su salud.
  • Fenómeno social. Parsons (1951)16 formula el rol de enfermo: enfermar supone un proceso social que reconoce a la persona un estatus con derechos y deberes específicos.
  • Adaptación o interacción. La presencia de una queja debe considerarse evidencia presunta de enfermedad, pero su ausencia no implica ausencia de enfermedad; tampoco hay que equiparar el cambio de una patología objetiva con la curación.

La medición de la salud​

Cada gran patrón epidemiológico está asociado a una definición operativa de salud:

  • Enfermedades infecciosas: definición orgánica de la enfermedad (modelo biomédico), con relevancia de los indicadores de mortalidad y morbilidad.
  • Enfermedades crónico-degenerativas: definición «funcional» de la salud, cuyo objetivo es disminuir el dolor, la molestia y la incapacidad.
  • Enfermedades asociadas a un estilo de vida «moderno»: se acepta que la salud depende de los comportamientos y se concibe a las personas como participantes activos en su propia atención.

Estos patrones suelen coexistir; cada uno se asocia a su propia definición de salud y a su correspondiente modelo de atención.

Desarrollo de la Psicología de la Salud como disciplina​

A comienzos del siglo XX existen precursores aislados:

  • Wundt (1879) publica material sobre el dolor como uno de los sentidos básicos.
  • William James (1875) trabaja la invalidez crónica, ejercicios respiratorios, yoga y curación metafísica, adelantándose a la formulación del patrón tipo A de personalidad.
  • Stanley Hall (1879) dedica en su libro sobre la adolescencia un capítulo titulado «Enfermedades del cuerpo y de la mente» y denuncia la falta de interés por la prevención.
  • En la APA, 1911, una mesa redonda discute cómo la psicología podía contribuir a la formación y la práctica médica; la comisión creada acuerda por unanimidad la necesidad de formación psicológica para los médicos (Watson, 1912).

La disciplina emerge formalmente entre los años 50 y 70 al hilo del modelo biopsicosocial, al reconocerse que la conducta es crucial tanto para mantener la salud como para originar y evolucionar la enfermedad. Los primeros acercamientos llegan por tres vías: la docencia en medicina, las técnicas de modificación de conducta y la medicina psicosomática. Hitos institucionales:

  • APA, 1978: se crea la división específica de Psicología de la Salud.
  • 1979: Stone publica el primer libro Health Psychology.
  • 1980: aparece la revista Health Psychology.
  • España, 1987: primer Congreso de Psicología de la Salud y primer departamento universitario; en 1989, primera revista nacional.

La definición de Matarazzo (1980) recoge cuatro líneas de trabajo que delimitan el campo: (1) la promoción y mantenimiento de la salud; (2) la prevención y tratamiento de la enfermedad; (3) la etiología y los correlatos de salud, enfermedad y disfunciones; (4) el sistema sanitario y la formulación de una política de salud.

Prevención de la enfermedad y promoción de la salud​

Determinación de la causalidad en el proceso salud-enfermedad​

En salud no podemos atribuir resultados a una única causa: hablamos de multicausalidad. Se distinguen:

  • Factor de protección: elementos que disminuyen la probabilidad de iniciar o mantener un problema de salud.
  • Factor de riesgo: elementos que la aumentan.

Y dentro del concepto de riesgo:

  • Riesgo relativo: tasa de incidencia o prevalencia (concepto poblacional).
  • Riesgo absoluto: posibilidades concretas de una persona de desarrollar un trastorno.

Las consideraciones clave son que los factores de riesgo y protección pueden ser generales o específicos, surgen en periodos particulares del desarrollo, cambian con la edad, interactúan entre sí y son de carácter probabilístico. No es necesaria la presencia de todos los factores para que se produzca el problema, ni la aparición de uno determina su ocurrencia (Botvin y Scheier, 1995)17.

Las variables psicológicas actúan a través de dos vías:

  • Respuestas psicofisiológicas.
  • Comportamiento (hábitos o estilos de vida).

De ahí la distinción nuclear de Matarazzo (1984)18:

  • Conductas de riesgo o patógenos conductuales: comportamientos que aumentan la probabilidad de enfermar o disminuyen la salud.
  • Conductas de salud o inmunógenos conductuales: comportamientos que disminuyen el riesgo de enfermar.

Para Karl y Cobb (1966)19 las conductas de salud son las que la persona manifiesta mientras está sana con el propósito de prevenir la enfermedad. La conducta de salud es, según Matarazzo (1984), «los esfuerzos de las personas por reducir sus patógenos conductuales y practicar conductas que sirvan como inmunógenos conductuales». La investigación muestra, no obstante, que las conductas de salud mantienen entre sí una correlación débil.

Ambos tipos de comportamiento pueden darse de forma aislada (no forman parte del repertorio habitual), como hábito (regular), como estilo de vida (acumulación de varios hábitos) o como patrón de conducta vinculado a variables de personalidad. Harris y Guten (1979)20 distinguen cinco categorías de conductas de salud: prácticas de salud (mejorar la condición física y sentirse más sano), prácticas de seguridad (evitar males futuros), cuidados preventivos de salud (ligados al sistema sanitario), evitación de ambientes peligrosos y evitación de sustancias nocivas.

Obstáculos a la instauración de conductas de salud​

Cuatro grandes obstáculos dificultan la adopción de conductas saludables:

  1. Actitudinales y culturales: valores incompatibles con algunas conductas de salud (éxito, vivir cómodamente, sensaciones fuertes), actitud fatalista (vinculada a falta de control), actitud favorable hacia las conductas de riesgo, actitud excesivamente optimista hacia la tecnología médica, equiparación entre buena vida y hábitos poco saludables, publicidad y los intereses económicos del actual estilo de vida.
  2. Naturaleza de los hábitos saludables: las conductas perniciosas conllevan gratificación inmediata; los hábitos de salud suponen demora de la gratificación y sólo reducen el riesgo en términos probabilísticos; no haber padecido cierta enfermedad genera sensación de invulnerabilidad; en muchas conductas de riesgo no hay señales anticipatorias claras o se aprende a desatenderlas.
  3. Sistema sanitario y cambios en las recomendaciones: la lógica del sistema prioriza el tratamiento y la curación; los sanitarios se entrenan en diagnóstico y tratamiento; las recomendaciones cambian con frecuencia, lo que favorece el escepticismo.
  4. Orientación de la psicología clínica: centrada históricamente en la salud mental, el interés por la salud física es reciente y la práctica clínica se ha entendido como interacción privada médico-paciente, dejando de lado la intervención en escuelas o entornos laborales.

Variables que determinan la conducta de salud​

Cuatro grandes variables determinan en gran medida la conducta de salud:

  • Contexto social. Influencia notable de la red de apoyo social. Gil y Ballester (2002) muestran que los dos mejores predictores del consumo y abuso de alcohol en jóvenes son los padres y el grupo de iguales; en adultos, las relaciones sociales también modulan el cuidado de la salud.
  • Percepción del síntoma. Los síntomas se interpretan como señal de un potencial problema físico y motivan cambios para reducir el riesgo percibido, aunque su efecto suele ser transitorio.
  • Estados emocionales. En jóvenes con niveles altos de estrés disminuye la probabilidad de implicarse en conductas de salud; en adultos estresados aumenta la mala alimentación, el sedentarismo y el consumo de tabaco (Amigo, 2000). El bienestar general, por el contrario, induce a más conductas saludables.
  • Creencias sobre la salud. Las creencias son condición necesaria pero no suficiente para un estilo de vida saludable. Incluyen la vulnerabilidad percibida y la compensación del riesgo.

Influencia de los factores psicológicos, sociales y culturales​

  • Factores psicológicos (psiconeuroinmunología). En situaciones de estrés, el incremento de catecolaminas lleva a una depleción de aminas cerebrales que, al ocupar receptores de la membrana de los linfocitos T, disminuye la respuesta inmunológica eficaz y favorece la enfermedad.
  • Factores sociales y demográficos. La clase social condiciona el tipo de enfermedades contraídas (mala nutrición, falta de higiene, sedentarismo); el apoyo social actúa como factor de resistencia (Cohen y Wills, 1985; Rodin y Salovey, 1989). Otros problemas relevantes: ambiente social (adaptación a otras culturas, discriminación, transiciones vitales como la jubilación), enseñanza, problemas laborales, vivienda, economía, acceso a la asistencia, interacción con el sistema legal o el crimen, y exposición a desastres y guerras.
  • Factores culturales. Los estudios clásicos de Saunders (1954) y Zola (1966) muestran cómo la cultura modula la respuesta a una misma patología: los italianos expresan más quejas inespecíficas, los irlandeses minimizan el dolor, los judíos atienden más a las limitaciones que la enfermedad impone, los hispanos recurren a remedios caseros y los anglosajones a la asistencia médica. El factor desencadenante para buscar ayuda médica no era la gravedad real, sino factores culturales. Las enfermedades más frecuentes guardan relación estrecha con el estilo de vida asociado a la cultura: la sífilis en la era victoriana, los trastornos cardiovasculares derivados del estrés, o la escasa prevalencia de anorexia en países caribeños donde la belleza femenina se asocia a las redondeces.

Perfil del psicólogo o psicóloga de la salud​

Ámbitos de actuación​

Las áreas de aplicación se agrupan en cinco grandes bloques:

  1. Promoción y acrecentamiento de la salud. Educación sanitaria, control de variables actitudinales, motivacionales y afectivo-emocionales, generación de hábitos saludables, aprendizaje de competencias, mejora de la salubridad ambiental.
  2. Prevención primaria, secundaria y terciaria. Modificación de conductas y hábitos de riesgo, detección e intervención precoz, prevención de recaídas.
  3. Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos: cardiovasculares, del SNC, neuromusculares, gastrointestinales, respiratorios, oftalmológicos, endocrinos, inmunitarios, ginecológicos, sexuales, alimentarios, orofaciales, del lenguaje, del sueño, adicciones, dolor crónico y cáncer.
  4. Análisis y mejora del sistema y atención sanitaria. Preparación para la hospitalización, mejora de la relación profesional-usuario, adherencia terapéutica.
  5. Otras áreas: formación de profesionales y gestión.

Funciones y competencias profesionales​

Siguiendo a Belar y Deardorff (1995)21, el perfil profesional combina requisitos profesionales de carácter biomédico y habilidades profesionales de carácter psicosocial. Las características personales que la práctica exige son cinco: tolerancia a la frustración, aceptación de la dependencia, funcionamiento flexible, capacidad para acostumbrarse a la enfermedad y simpatía. En la práctica diaria se distinguen dos interlocutores principales:

  • Con los profesionales sanitarios: ser concreto, práctico y breve en la información; aceptar los límites del propio conocimiento; evitar el fanatismo profesional; cuidar el ego de los médicos; estar dispuesto a defender al paciente.
  • Con los pacientes: evitar la mimetización con los médicos, establecer una relación amigable, no psicologizar los síntomas, ser razonablemente optimista.

Referencias​

Footnotes​

  1. Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. American Psychologist, 35(9), 807-817. https://doi.org/10.1037/0003-066X.35.9.807 ↩

  2. Schwartz, G. E. y Weiss, S. M. (1978). Behavioral medicine revisited: An amended definition. Journal of Behavioral Medicine, 1(3), 249-251. https://doi.org/10.1007/BF00846677 ↩

  3. Bishop, G. D. (1994). Health psychology: Integrating mind and body. Allyn & Bacon. ↩

  4. Ballester, R. (1996). Introducción a la psicología de la salud: Aspectos conceptuales. Promolibro. ↩

  5. Ballester, R. (1997). La psicología de la salud: Una introducción. Promolibro. ↩

  6. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460 ↩

  7. Bertalanffy, L. von (1968). General system theory: Foundations, development, applications. George Braziller. ↩

  8. Organización Mundial de la Salud (1946). Constitución de la Organización Mundial de la Salud. OMS. ↩

  9. Polaino-Lorente, A. (1987). Educación para la salud. Herder. ↩

  10. Terris, M. (1987). Approaches to an epidemiology of health. American Journal of Public Health, 65(10), 1037-1045. ↩

  11. Salleras Sanmartí, L. (1985). Educación sanitaria: Principios, métodos y aplicaciones. Díaz de Santos. ↩

  12. Bloom, B. L. (1988). Health psychology: A psychosocial perspective. Prentice-Hall. ↩

  13. Irwin, F. y Stone, G. C. (1988). The status of health psychology in the United States. En S. Maes, C. D. Spielberger, P. B. Defares e I. G. Sarason (Eds.), Topics in health psychology (pp. 25-37). Wiley. ↩

  14. Mechanic, D. (1962). The concept of illness behavior. Journal of Chronic Diseases, 15(2), 189-194. https://doi.org/10.1016/0021-9681(62)90068-1 ↩

  15. McHugh, S. y Vallis, T. M. (Eds.) (1986). Illness behavior: A multidisciplinary model. Plenum Press. ↩

  16. Parsons, T. (1951). The social system. Free Press. ↩

  17. Botvin, G. J. y Scheier, L. M. (1995). Preventing drug abuse and violence. En D. K. Wilson, J. R. Rodrigue y W. C. Taylor (Eds.), Health-promoting and health-compromising behaviors among minority adolescents (pp. 55-86). American Psychological Association. ↩

  18. Matarazzo, J. D. (1984). Behavioral health: A 1990 challenge for the health sciences professions. En J. D. Matarazzo, S. M. Weiss, J. A. Herd, N. E. Miller y S. M. Weiss (Eds.), Behavioral health: A handbook of health enhancement and disease prevention (pp. 3-40). Wiley. ↩

  19. Kasl, S. V. y Cobb, S. (1966). Health behavior, illness behavior, and sick role behavior: I. Health and illness behavior. Archives of Environmental Health, 12(2), 246-266. https://doi.org/10.1080/00039896.1966.10664365 ↩

  20. Harris, D. M. y Guten, S. (1979). Health-protective behavior: An exploratory study. Journal of Health and Social Behavior, 20(1), 17-29. https://doi.org/10.2307/2136475 ↩

  21. Belar, C. D. y Deardorff, W. W. (1995). Clinical health psychology in medical settings: A practitioner's guidebook. American Psychological Association. ↩