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Aproximaciones teóricas a la conducta de salud

Conceptualización​

Las conductas de salud —y, en particular, su adopción, mantenimiento y cambio— no son inteligibles sin un cuerpo teórico que articule las variables psicológicas implicadas. Ogden (2005)1 sintetiza las principales teorías que se han propuesto para explicar el comportamiento saludable y para modificarlo. Se agrupan en dos grandes familias:

  • Modelos estáticos o motivacionales: Modelo de Creencias sobre la Salud, Teoría de la Motivación para la Protección y Teoría de la Conducta Planeada. Identifican las variables que determinan la intención y la conducta en un momento dado.
  • Modelos de proceso o cambio: Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente. Describen el cambio como un proceso por estadios.

Antes de presentar los modelos, conviene recordar tres aportaciones conceptuales fundacionales sobre la conducta de enfermedad.

Conducta de salud y conducta de enfermedad​

Aportaciones de Parsons (1951): rol del enfermo​

Parsons (1951, 1958)2 acuña el concepto de rol del enfermo. La enfermedad se concibe como una desviación social, un fracaso en el desempeño del rol normal y en responder a las expectativas que el sujeto y los demás tienen sobre su conducta, cayendo en una dependencia definida por expectativas institucionalizadas socialmente.

Mechanic (1962): conducta de enfermedad​

Mechanic (1962)3 propone el concepto de conducta de enfermedad: «el modo en que cada individuo percibe, evalúa e interpreta sus síntomas y lleva a cabo o no medidas para intentar eliminarlos». El paciente deja de ser un objeto pasivo y pasa a ser concebido como ser activo.

Pilowsky: conducta anormal de enfermedad​

Pilowsky define la conducta anormal de enfermedad como la «persistencia de un modo inapropiado de percibir, evaluar y actuar en relación al estado de salud de una persona, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la naturaleza de la enfermedad».

Modelos motivacionales (estáticos)​

Modelo de Creencias sobre la Salud (Becker y Maiman, 1975)​

El Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS) —Health Belief Model— fue formulado por Rosenstock (1966) y desarrollado por Becker y Maiman (1975)4. Sostiene que las conductas de salud están determinadas por la vulnerabilidad percibida respecto a la amenaza para la salud. La disposición a adoptar una conducta preventiva depende de:

  • Susceptibilidad percibida de padecer la enfermedad.
  • Severidad o gravedad percibida de la enfermedad.
  • Coste de llevar a cabo la conducta preventiva.
  • Beneficios percibidos de la conducta preventiva.
  • Claves para actuar.
  • Motivación para la salud.
  • Control percibido.

Formalmente, la probabilidad de adoptar la acción preventiva (PA) es función de la amenaza percibida —que combina susceptibilidad (Se) y gravedad (Ge)— y del beneficio percibido —probabilidad de que la conducta reduzca la amenaza (Bp) menos la percepción del coste (Cp)—. A esto se añaden factores individuales (variables sociodemográficas y psicosociales) y externos (campañas de los medios de comunicación).

La eficacia del modelo es moderada. Investigaciones posteriores muestran que la relación entre creencias y cumplimiento puede ser bidireccional (Taylor, 1979; De Von y Powers, 1984), que las personas tienden a infravalorar el riesgo subjetivo de sus conductas objetivas, y que los costes y beneficios percibidos son mejores predictores que la severidad. En el estudio de Abraham et al. (1992)5 sobre uso del preservativo en 300 adolescentes, el coste percibido resultó ser el predictor más relevante.

Teoría de la Motivación para la Protección (Rogers, 1985)​

La Teoría de la Motivación para la Protección (TMP) de Rogers (1985)6 amplía el MCS añadiendo el miedo como componente emocional del cuidado de la salud. Distingue dos procesos:

  • Evaluación de la amenaza: severidad y susceptibilidad de la enfermedad, mediadas por el miedo.
  • Evaluación del afrontamiento: efectividad de la respuesta y autoeficacia.

La información puede ser ambiental o intrapersonal, e influye sobre los cinco elementos del modelo, eliciendo una respuesta de afrontamiento adecuada (intención de cambio) o inadecuada (negación, evitación). La TMP ha sido utilizada, por ejemplo, para predecir el ejercicio físico en adultos con diabetes tipo 1, donde severidad y autoeficacia —aunque no la vulnerabilidad— correlacionan con la conducta (Plotnikoff et al., 2010)7.

Teoría de la Conducta Planeada (Ajzen, 1988)​

La Teoría de la Conducta Planeada (TCP) de Ajzen (1991)8 es un desarrollo de la Teoría de la Acción Razonada de Fishbein y Ajzen (1975)9. Su tesis central es que el determinante inmediato de una conducta es la intención de realizarla. La intención se concibe como «un plan de acción con objeto de alcanzar determinadas metas conductuales» y es el resultado de tres componentes:

  • Actitud (A): producto de las creencias conductuales (Ci) —creencias sobre las consecuencias positivas y negativas de la conducta— por la evaluación de los resultados (ei). Formalmente, A = (Ci) · (ei).
  • Norma subjetiva (NS): producto de las creencias normativas (CNi) —lo que personas o instituciones importantes piensan— por la motivación para acomodarse (MAi). Formalmente, NS = (CNi) · (MAi).
  • Control conductual percibido: factores de control internos (habilidades, información) y externos (obstáculos, oportunidades). Es el componente que añade la TCP a la teoría de la acción razonada, y puede tener un efecto directo sobre la conducta sin la mediación de la intención.

La intención queda así modelada como I = A + NS + Control.

Implicaciones para la intervención

En adolescentes, el componente de norma subjetiva resulta más importante que la actitud para predecir la conducta preventiva ante el VIH/SIDA. De ahí que las intervenciones educativas con adolescentes recurran a la captación de líderes naturales de opinión para transmitir mensajes de prevención desde los iguales (Usieto y Sastre, 1996)10.

Desarrollos posteriores han añadido la noción de intenciones de implementación: la formación de planes relativos al cuándo y al dónde se iniciará la acción deseada. Orbell et al. (1997)11, en una intervención sobre autoexploración mamaria, demostraron que el grupo que recibía información más la especificación de lugares y momentos realizaba la conducta significativamente más que el grupo de solo información.

Críticas comunes a los modelos motivacionales​

Las críticas se concentran en cuatro frentes:

  • Conceptuales: no hay consenso entre investigadores sobre las variables determinantes, y su forma de medición varía entre modelos.
  • Metodológicas: se han utilizado mayoritariamente diseños transversales, que limitan las conclusiones a relaciones correlacionales.
  • Predictivas: son más útiles para describir conductas de salud que requieren un acto volitivo consciente (iniciar una dieta, vacunarse). En general, predicen entre el 20 y el 25 % de la varianza de la conducta de salud.
  • Generalización: se espera que los predictores actúen igual en distintas personas, contextos y culturas, y se trata de modelos estáticos que no tienen en cuenta el proceso.

Modelos de proceso o cambio​

Modelo Transteórico (Prochaska y DiClemente, 1982)​

El Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente (1982)12 integra teorías de cambio de conducta y se planteó inicialmente en el contexto del tabaquismo. Concibe el cambio como un proceso en cinco estadios (más la recaída):

  • Precontemplación: la persona no se da cuenta del problema y no intenta cambiar en al menos 6 meses.
  • Contemplación: ya percibe la necesidad y se plantea el cambio en 6 meses.
  • Preparación: hace pequeños cambios en un periodo de 30 días.
  • Acción: se compromete activamente con la nueva conducta durante menos de 6 meses.
  • Mantenimiento: sostiene el cambio más de 6 meses.

Dos elementos afectan al paso de un estadio a otro:

  • Balance de la decisión entre pros y contras de la acción.
  • Autoeficacia: confianza en realizar el comportamiento recomendado en distintas situaciones.

Los procesos de cambio —técnicas y estrategias— se agrupan en dos tipos:

  • Experimentales (cognitivo-emocionales): producción de conocimiento, alivio emocional, autorreevaluación o reevaluación ambiental.
  • Conductuales: relaciones de ayuda, reemplazo de conductas o cogniciones no saludables, refuerzo, control de estímulos clave y liberación social.

En aplicaciones al ejercicio físico, Cropley, Ayers y Nokes (2003)13 hallaron que las personas en precontemplación aportan más razones contra el ejercicio, mientras que las de mantenimiento aportan más a favor: la conclusión práctica es dotar al sujeto de razones y proporcionar psicoeducación efectiva que facilite el inicio de la conducta.

La intervención psicológica en salud​

Los modelos de cognición social subrayan el papel de las actitudes y creencias en el cambio de conducta. El cambio actitudinal se considera un prerrequisito del cambio conductual: estimular la prevención requiere convencer de la propia susceptibilidad y de la efectividad de las estrategias preventivas. Las estrategias comunes son las campañas informativas y las apelaciones al miedo.

Algunos factores críticos en el proceso de persuasión:

  • La efectividad del mensaje depende de quién lo presente: comunicadores atractivos, seguros y con cierta similitud con la audiencia son más efectivos.
  • El mensaje ha de ser claro, conciso y sencillo.
  • Conviene explicitar las conclusiones que se derivan de la información presentada.

Las apelaciones al miedo —usadas, por ejemplo, en las campañas españolas de prevención de accidentes de tráfico— son efectivas cuando cumplen tres condiciones:

  1. Clarificar la medida en que las prácticas negativas tienen consecuencias indeseables.
  2. Describir cómo evitar esas consecuencias.
  3. Persuadir a la persona de que es capaz de comportarse conforme a los cambios sugeridos.

El cambio de actitud, no obstante, no garantiza el cambio de conducta: su efecto es mayor cuando la actitud se adquiere por experiencia directa, es accesible y relevante, y cuando es consistente con las normas prevalentes.

Referencias​

Footnotes​

  1. Ogden, J. (2005). Health psychology: A textbook (3ª ed.). Open University Press. ↩

  2. Parsons, T. (1951). The social system. Free Press. ↩

  3. Mechanic, D. (1962). The concept of illness behavior. Journal of Chronic Diseases, 15(2), 189-194. https://doi.org/10.1016/0021-9681(62)90068-1 ↩

  4. Becker, M. H. y Maiman, L. A. (1975). Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Medical Care, 13(1), 10-24. https://doi.org/10.1097/00005650-197501000-00002 ↩

  5. Abraham, C., Sheeran, P., Spears, R. y Abrams, D. (1992). Health beliefs and promotion of HIV-preventive intentions among teenagers: A Scottish perspective. Health Psychology, 11(6), 363-370. https://doi.org/10.1037/0278-6133.11.6.363 ↩

  6. Rogers, R. W. (1985). Attitude change and information integration in fear appeals. Psychological Reports, 56(1), 179-182. https://doi.org/10.2466/pr0.1985.56.1.179 ↩

  7. Plotnikoff, R. C., Johnson, S. T., Karunamuni, N. y Boule, N. G. (2010). Physical activity related information sources predict physical activity behaviors in adults with type 2 diabetes. Journal of Health Communication, 15(8), 846-858. https://doi.org/10.1080/10810730.2010.522224 ↩

  8. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179-211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T ↩

  9. Fishbein, M. y Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: An introduction to theory and research. Addison-Wesley. ↩

  10. Usieto, R. y Sastre, J. (1996). Adolescentes y educación sexual: SIDA y prevención. CESA. ↩

  11. Orbell, S., Hodgkins, S. y Sheeran, P. (1997). Implementation intentions and the theory of planned behavior. Personality and Social Psychology Bulletin, 23(9), 945-954. https://doi.org/10.1177/0146167297239004 ↩

  12. Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 19(3), 276-288. https://doi.org/10.1037/h0088437 ↩

  13. Cropley, M., Ayers, S. y Nokes, L. (2003). People don't exercise because they can't think of reasons to exercise: An examination of causal reasoning within the Transtheoretical Model. Psychology, Health & Medicine, 8(4), 409-414. https://doi.org/10.1080/1354850310001604577 ↩