Aproximaciones teóricas a la conducta de salud

Conceptualización

Las conductas de salud —y, en particular, su adopción, mantenimiento y cambio— no son inteligibles sin un cuerpo teórico que articule las variables psicológicas implicadas. Ogden (2005)¹ sintetiza las principales teorías que se han propuesto para explicar el comportamiento saludable y para modificarlo. Se agrupan en dos grandes familias:

• Modelos estáticos o motivacionales: Modelo de Creencias sobre la Salud, Teoría de la Motivación para la Protección y Teoría de la Conducta Planeada. Identifican las variables que determinan la intención y la conducta en un momento dado.
• Modelos de proceso o cambio: Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente. Describen el cambio como un proceso por estadios.

Antes de presentar los modelos, conviene recordar tres aportaciones conceptuales fundacionales sobre la conducta de enfermedad.

Conducta de salud y conducta de enfermedad

La conducta de enfermedad se define como la respuesta global del sujeto hacia la enfermedad: el conjunto de acciones y reacciones que la persona muestra cuando percibe que está enferma, incluyendo cómo reconoce y responde a los síntomas, cómo busca y utiliza los servicios de salud y cómo sigue las recomendaciones médicas para el tratamiento y la recuperación.

Aportaciones de Parsons (1951): rol del enfermo

Parsons (1951, 1958)² acuña el concepto de rol del enfermo. La enfermedad se concibe como una desviación social, un fracaso en el desempeño del rol normal y en responder a las expectativas que el sujeto y los demás tienen sobre su conducta, cayendo en una dependencia definida por expectativas institucionalizadas socialmente. El rol del enfermo articula derechos y obligaciones y puede sistematizarse en cuatro componentes clásicos:

• Exención de las responsabilidades normales del rol social mientras dura la enfermedad.
• No se considera al enfermo responsable de su estado; necesita cuidados.
• Obligación de desear recuperarse lo antes posible: la enfermedad es un estado indeseable.
• Obligación de buscar ayuda profesional competente y cooperar con el tratamiento.

Mechanic (1962): conducta de enfermedad

Mechanic (1962)³ propone el concepto de conducta de enfermedad: «el modo en que cada individuo percibe, evalúa e interpreta sus síntomas y lleva a cabo o no medidas para intentar eliminarlos». El paciente deja de ser un objeto pasivo y pasa a ser concebido como ser activo. Mechanic identifica cuatro elementos fundamentales que estructuran la conducta de enfermedad:

• El proceso autoperceptivo de las sensaciones corporales.
• Las condiciones en las que esas sensaciones se perciben como anómalas.
• Las condiciones bajo las cuales se realiza una acción para manejarlas.
• Las condiciones en las que se busca ayuda profesional o social.

Pilowsky: conducta anormal de enfermedad

Pilowsky define la conducta anormal de enfermedad como la «persistencia de un modo inapropiado de percibir, evaluar y actuar en relación al estado de salud de una persona, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la naturaleza de la enfermedad». Es el polo patológico de la conducta de enfermedad de Mechanic: la persona persiste en el rol de enfermo aunque la valoración médica indique lo contrario.

Modelos motivacionales (estáticos)

Modelo de Creencias sobre la Salud (Becker y Maiman, 1975)

El Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS) —Health Belief Model— fue formulado por Rosenstock (1966) y desarrollado por Becker (1974) y Becker y Maiman (1975)⁴. Sostiene que las conductas de salud están determinadas por la vulnerabilidad percibida respecto a la amenaza para la salud. La disposición a adoptar una conducta preventiva depende de:

• Susceptibilidad percibida de padecer la enfermedad.
• Severidad o gravedad percibida de la enfermedad.
• Coste (barreras) de llevar a cabo la conducta preventiva.
• Beneficios percibidos de la conducta preventiva.
• Claves para actuar (consejos, campañas en los medios de comunicación, modelado por enfermedad de un familiar o amigo, artículos en revistas).
• Motivación para la salud.
• Control percibido.

El modelo articula los componentes en dos creencias intermedias: la creencia en la amenaza personal para la salud (resultado de susceptibilidad + gravedad) y la creencia en la efectividad de la conducta (resultado de beneficios − barreras). Ambas creencias determinan la conducta.

Formalmente, la probabilidad de llevar a cabo la acción saludable o preventiva (PA) es función de la amenaza percibida —que combina susceptibilidad (Se) y gravedad (Ge)— y del beneficio percibido —probabilidad de que la conducta reduzca la amenaza (Bp) menos la percepción del coste (Cp)—. A esto se añaden factores individuales (variables sociodemográficas y psicosociales como personalidad, clase social o presión del grupo) y externos (campañas en los medios de comunicación, consejos, modelado).

La eficacia del modelo es moderada:

• La relación entre creencias y cumplimiento del tratamiento puede ser bidireccional (Taylor, 1979; De Von y Powers, 1984), fenómeno explicable por disonancia cognitiva (Strecher et al., 1997).
• Las personas tienden a infravalorar subjetivamente el riesgo que conllevan sus conductas objetivas: no hay relación sólida entre el riesgo real y la percepción subjetiva del riesgo.
• La relación entre susceptibilidad/riesgo percibido y la conducta preventiva es más fuerte que la relación entre severidad/gravedad percibida y la conducta preventiva.
• Los costes y beneficios percibidos son mejores predictores de la conducta (sobre todo preventiva) que la severidad.

En el estudio de Abraham et al. (1992)⁵ sobre uso del preservativo en 300 adolescentes, el coste percibido resultó ser el predictor más relevante para anticipar el comportamiento preventivo. Como implicación, los programas educativos deberían reducir las percepciones de coste, por ejemplo, explicando cómo poner el preservativo y entrenando habilidades sociales para «persuadir a una pareja reticente». Los apoyos posteriores también muestran que la adhesión a la dieta se relaciona con la percepción de susceptibilidad al problema, gravedad y la sensación de que los beneficios superan los costes (Becker y Rosenstock, 1984).

Teoría de la Motivación para la Protección (Rogers, 1985)

La Teoría de la Motivación para la Protección (TMP) de Rogers (1985)⁶ amplía el MCS para dar cabida al miedo como componente emocional del cuidado de la salud. Postula cinco determinantes de la conducta de salud agrupados en dos procesos de valoración:

• Evaluación de la amenaza: severidad percibida de la enfermedad, susceptibilidad percibida y miedo.
• Evaluación del afrontamiento: efectividad de la respuesta y autoeficacia.

La información puede provenir de dos fuentes:

• Ambiental (campañas, consejos, observación del entorno).
• Intrapersonal (experiencias previas, sensaciones, recuerdos).

Esta información influye sobre los cinco elementos del modelo y elicita una respuesta de afrontamiento adecuada —intención conductual de cambio— o inadecuada —negación, evitación—.

Ejemplo: cambio de hábitos alimentarios

Informar sobre el papel de una dieta rica en grasas en las enfermedades cardiocoronarias incrementa el miedo, la severidad percibida y la susceptibilidad percibida (creencia de poder padecer un infarto). Si la persona se siente confiada en su capacidad para cambiar la dieta (autoeficacia) y en que el cambio tendrá consecuencias positivas (efectividad de la respuesta), informará de una clara intención de modificar su conducta —respuesta de afrontamiento adecuada—.

La TMP ha sido utilizada, por ejemplo, para predecir el ejercicio físico en adultos con diabetes tipo 1, donde severidad y autoeficacia —aunque no la vulnerabilidad percibida— correlacionan significativamente con la conducta (Plotnikoff et al., 2010)⁷.

Teoría de la Conducta Planeada (Ajzen, 1988)

La Teoría de la Conducta Planeada (TCP) de Ajzen (1991)⁸ es un desarrollo de la Teoría de la Acción Razonada de Fishbein y Ajzen (1975)⁹. Su tesis central es que el determinante inmediato de una conducta es la intención de realizarla: las personas, antes de decidir llevar a cabo una acción, consideran sus implicaciones. La intención se concibe como «un plan de acción con objeto de alcanzar determinadas metas conductuales» y es el resultado de tres componentes:

• Actitud (A) hacia la conducta: producto de las creencias conductuales (Cᵢ) —creencias sobre las consecuencias positivas y negativas de llevar a cabo la conducta— por la evaluación de los resultados (eᵢ) —cómo la persona valora cada una de esas consecuencias—. Formalmente, A = (Cᵢ) · (eᵢ).
• Norma subjetiva (NS): producto de las creencias normativas (CNᵢ) —creencias sobre lo que personas o instituciones importantes piensan que la persona debe hacer— por la motivación para acomodarse (MAᵢ) —tendencia a seguir lo que esos referentes piensan—. Formalmente, NS = (CNᵢ) · (MAᵢ).
• Control conductual percibido: factores de control internos (habilidades, información) y externos (obstáculos, oportunidades). Es el componente que la TCP añade a la teoría de la acción razonada, y puede tener un efecto directo sobre la conducta sin la mediación de la intención.

La intención queda así modelada como I = A + NS + Control, y la intención (junto con el control percibido) determina la conducta.

Implicaciones para la intervención

En adolescentes, el componente de norma subjetiva resulta más importante que la actitud para predecir la conducta preventiva ante el VIH/SIDA. De ahí que las intervenciones educativas con adolescentes recurran a la captación de líderes naturales de opinión para transmitir mensajes de prevención desde los iguales y promocionar opiniones favorables al sexo seguro (Usieto y Sastre, 1996)¹⁰.

En el estudio de Corby et al. (1996) sobre el uso del preservativo entre 405 hombres y 315 mujeres consumidores de heroína y sexualmente activos, las actitudes se relacionaban con la intención de usar el preservativo tanto con la pareja habitual como con parejas esporádicas, la norma social no se relacionaba con la intención en ningún caso, y el control percibido se relacionaba con la intención de usarlo con la pareja habitual en ambos sexos, pero con la pareja esporádica solo en mujeres. La TCP ha sido aplicada con éxito a un amplio rango de conductas de salud como el tabaquismo o el ejercicio físico (Armitage y Conner, 2001)¹¹.

Desarrollos posteriores han añadido la noción de intenciones de implementación o de puesta en práctica: la formación de planes relativos al cuándo y al dónde se iniciará la acción deseada. Orbell et al. (1997)¹², en una intervención sobre autoexploración mamaria, demostraron que el grupo que recibía información más la especificación de lugares y momentos adecuados para la autoexploración realizaba la conducta significativamente más que el grupo que recibía solo información.

Críticas comunes a los modelos motivacionales

Aunque los tres modelos han recibido apoyos empíricos parciales sobre su capacidad predictiva, las críticas se concentran en cuatro frentes:

• Conceptuales: no hay consenso entre investigadores sobre las variables determinantes —si bien algunas se solapan— y su forma de medición varía entre modelos.
• Metodológicas: se han utilizado mayoritariamente diseños transversales, que limitan las conclusiones a relaciones correlacionales o meramente asociativas.
• Predictivas: son más útiles para describir conductas de salud que requieren un acto volitivo consciente (iniciar una dieta, vacunarse). Las actitudes o creencias predicen mejor la intención que la conducta y, en conjunto, los modelos motivacionales explican entre el 20 y el 25 % de la varianza de la conducta de salud.
• Generalización: se espera que los predictores actúen igual en distintas personas, contextos y culturas. Son, además, modelos estáticos que no tienen en cuenta el proceso por el que la persona avanza hacia el cambio.

Modelos de proceso o cambio

Modelo Transteórico (Prochaska y DiClemente, 1982)

El Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente (1982)¹³ es un modelo basado en proceso/etapas —no estático— que integra teorías de cambio de conducta y se planteó inicialmente en el contexto del tabaquismo. Concibe el cambio como un proceso en cinco estadios (más la recaída):

• Precontemplación: la persona no se da cuenta del problema y no intenta hacer ningún cambio en al menos 6 meses.
• Contemplación: la persona ya se percata de la necesidad de iniciar una conducta de salud y se plantea el cambio en los próximos 6 meses.
• Preparación: se hacen pequeños cambios en la dirección indicada en un periodo de 30 días.
• Acción: activamente se compromete con la nueva conducta (la realiza) durante menos de 6 meses.
• Mantenimiento: se sostiene el cambio a lo largo del tiempo, más de 6 meses después.
• Recaída: el modelo contempla además la posibilidad de recaer y reintegrarse al ciclo en alguno de los estadios anteriores.

Dos elementos afectan al paso de un estadio a otro:

• Balance de la decisión entre los pros y los contras de la acción.
• Autoeficacia: confianza en que se puede realizar el comportamiento recomendado en distintas situaciones. Está relacionada con la tentación de implicarse en actividades no saludables.

Los procesos de cambio —técnicas y estrategias que las personas usan para cambiar su conducta— se agrupan en dos tipos:

• Experimentales (estrategias cognitivo-emocionales): producción de conocimiento, alivio emocional, autorreevaluación o reevaluación ambiental.
• Conductuales: relaciones de ayuda, reemplazo de conductas o cogniciones no saludables por otras saludables, utilización del refuerzo, control de estímulos clave para la acción y liberación social.

En aplicaciones al ejercicio físico, Cropley, Ayers y Nokes (2003)¹⁴ hallaron que las personas en precontemplación aportan más razones —y con mayor rapidez— en contra del ejercicio, mientras que las personas en mantenimiento aportan más argumentos a favor. Conclusión práctica: uno de los factores por los que la gente no hace ejercicio regularmente es que en precontemplación no genera suficientes razones para hacerlo, por lo que es importante dotar al sujeto de razones y proporcionar psicoeducación efectiva que facilite el inicio de la conducta.

La intervención psicológica en salud

Los modelos de cognición social ponen especial énfasis en el papel que desempeñan las actitudes y creencias de las personas en las conductas relacionadas con la salud. El cambio actitudinal se considera un prerrequisito del cambio conductual: estimular la prevención requiere convencer a la población de su susceptibilidad a determinadas enfermedades y de la efectividad de las estrategias preventivas. Las estrategias comunes son las campañas informativas y las apelaciones al miedo.

Campañas informativas

La cuestión central es cómo incrementar la probabilidad de que el proceso informativo se traduzca en cambio de conducta. Factores críticos del proceso de persuasión:

• La efectividad del mensaje depende mucho de quién lo presente.
• Los mensajes son más efectivos si los presentan comunicadores personalmente atractivos para el público, seguros en la transmisión del mensaje y con cierta similitud con la audiencia.
• El modo en que se construye el mensaje: ha de ser claro, conciso y sencillo.
• El comunicador debe explicitar las conclusiones que se derivan de la información presentada para asegurarse de que se han comprendido.

Apelaciones al miedo

Una de las estrategias más comunes para cambiar las actitudes es apelar al miedo —como, por ejemplo, en las campañas españolas para prevenir accidentes de tráfico—. La idea subyacente es que el mensaje alcanzará mejor su objetivo si consigue provocar cierto miedo y aprehensión. Las apelaciones al miedo son efectivas cuando cumplen tres condiciones:

1. Clarificar la medida en que las prácticas negativas tienen consecuencias indeseables.
2. Describir cómo evitar esas consecuencias.
3. Persuadir a la persona de que es capaz de comportarse conforme a los cambios sugeridos.

Del cambio de actitud al cambio de conducta

Las campañas basadas en la información y en la apelación al miedo han demostrado su utilidad para modificar actitudes, pero esto es solo un primer paso: la debilidad de la relación entre cambio de actitud y cambio de conducta constituye un importante hándicap para quienes pretenden prevenir enfermedades exclusivamente mediante técnicas de cambio actitudinal (Bishop, 1994). Las actitudes ejercen mayor influencia sobre la conducta cuando:

• Se adquieren por experiencia directa.
• Son fácilmente accesibles, relevantes y de interés para la persona.
• Son consistentes —o, al menos, no contradictorias— con las normas prevalentes.

Referencias

Footnotes

1. Ogden, J. (2005). Health psychology: A textbook (3ª ed.). Open University Press. ↩

2. Parsons, T. (1951). The social system. Free Press. ↩

3. Mechanic, D. (1962). The concept of illness behavior. Journal of Chronic Diseases, 15(2), 189-194. https://doi.org/10.1016/0021-9681(62)90068-1 ↩

4. Becker, M. H. y Maiman, L. A. (1975). Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Medical Care, 13(1), 10-24. https://doi.org/10.1097/00005650-197501000-00002 ↩

5. Abraham, C., Sheeran, P., Spears, R. y Abrams, D. (1992). Health beliefs and promotion of HIV-preventive intentions among teenagers: A Scottish perspective. Health Psychology, 11(6), 363-370. https://doi.org/10.1037/0278-6133.11.6.363 ↩

6. Rogers, R. W. (1985). Attitude change and information integration in fear appeals. Psychological Reports, 56(1), 179-182. https://doi.org/10.2466/pr0.1985.56.1.179 ↩

7. Plotnikoff, R. C., Johnson, S. T., Karunamuni, N. y Boule, N. G. (2010). Physical activity related information sources predict physical activity behaviors in adults with type 2 diabetes. Journal of Health Communication, 15(8), 846-858. https://doi.org/10.1080/10810730.2010.522224 ↩

8. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179-211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T ↩

9. Fishbein, M. y Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: An introduction to theory and research. Addison-Wesley. ↩

10. Usieto, R. y Sastre, J. (1996). Adolescentes y educación sexual: SIDA y prevención. CESA. ↩

11. Armitage, C. J. y Conner, M. (2001). Efficacy of the theory of planned behaviour: A meta-analytic review. British Journal of Social Psychology, 40(4), 471-499. https://doi.org/10.1348/014466601164939 ↩

12. Orbell, S., Hodgkins, S. y Sheeran, P. (1997). Implementation intentions and the theory of planned behavior. Personality and Social Psychology Bulletin, 23(9), 945-954. https://doi.org/10.1177/0146167297239004 ↩

13. Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 19(3), 276-288. https://doi.org/10.1037/h0088437 ↩

14. Cropley, M., Ayers, S. y Nokes, L. (2003). People don't exercise because they can't think of reasons to exercise: An examination of causal reasoning within the Transtheoretical Model. Psychology, Health & Medicine, 8(4), 409-414. https://doi.org/10.1080/1354850310001604577 ↩