Aspectos psicológicos de la enfermedad
Conceptualización
Los aspectos psicológicos de la enfermedad abarcan el conjunto de procesos que median la interacción del paciente con el sistema sanitario: la relación con el personal sanitario, el cumplimiento de las prescripciones, la hospitalización como estresor y el afrontamiento de los procesos médicos. Cuando una persona pasa a desempeñar el rol de enfermo, ese rol se despliega dentro de un contexto institucional —la consulta, el hospital, el quirófano— que añade demandas específicas no reducibles a la enfermedad misma.
Relación personal sanitario-paciente
Características diferenciales de la relación clínica
La relación con un enfermo se diferencia de cualquier otra relación profesional por tres rasgos:
- Carga emocional.
- No son relaciones horizontales: están establecidas sobre diferencias de estatus.
- Es un tipo de relación que se supone ha de tener algún efecto sobre el comportamiento del paciente.
Modelo tradicional: rol profesional y rol de enfermo
Desde la perspectiva tradicional, el rol de enfermo es compatible con el rol del profesional de la salud. Se concibe como una transacción asimétrica gobernada por la confianza mutua en el desarrollo de roles particulares. El rol del profesional sanitario implica:
- Competencia.
- Emocionabilidad neutra.
- Acceso a la intimidad.
- Integridad.
- Buena intención y benevolencia.
- Dominio de la interacción.
Tipologías por grado de interacción (Szasz y Hollander, 1958)
Atendiendo al grado de actividad y participación, Szasz y Hollander (1958)1 describen tres modalidades de la relación médico-paciente:
| Nivel | Médico | Paciente | Relación prototipo |
|---|---|---|---|
| 1 | Actividad | Pasividad | Madre-lactante |
| 2 | Dirección | Cooperación | Padre-niño |
| 3 | Participación mutua y recíproca | Adulto-adulto |
No hay un nivel de relación mejor que otro: hay uno más adecuado para una determinada situación clínica. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad, adoptando uno u otro tipo según las circunstancias.
Tipologías por grado de personalización (von Gebsattel)
Atendiendo al grado de relación interpersonal, von Gebsattel describe tres fases:
| Fase | Paciente | Médico |
|---|---|---|
| De llamada | «Le necesito como experto» | «Es un hombre que sufre…» |
| De objetivación | «Él debe saber…» | «Es un caso…» |
| De personalización | «Él me comprende» | «Es mi enfermo» |
Relaciones paternalistas, mutualistas, defectuosas y clientelistas
Modelos posteriores señalan que no hay roles estrictamente complementarios y que es esencial considerar el conflicto, la negociación y los intentos de control por ambas partes:
- Relación paternalista: el médico tiene todo el control y el paciente adopta una actitud pasiva. Solo hay que obedecer al médico.
- Relación mutualista: ambas partes están igualmente implicadas y negocian.
- Relación defectuosa: nadie controla la interacción.
- Relación clientelista: el control lo tiene el paciente y el médico satisface sus expectativas. El médico como proveedor de servicios.
La relación entre profesionales sanitarios y paciente determinará la satisfacción con la atención y la observancia de las prescripciones. Entre las dificultades destacan la jerga médica, las diferencias socio-culturales, la limitación del tiempo, la carga emocional del paciente y las variables ideológicas y actitudinales del personal sanitario. Es tarea del psicólogo de la salud la formación del personal sanitario en destrezas particulares para este contexto.
El cumplimiento de las prescripciones
El grado de observancia se ha relacionado con tres bloques de variables.
Tipo de comportamiento requerido
- Duración del tratamiento.
- Efectividad para paliar un síntoma actual.
- Ausencia o presencia de síntomas secundarios.
- Simplicidad y economía.
- Compatibilidad con la vida cotidiana.
Variables del paciente
- Comprensión de la utilidad y oportunidad.
- Comprensión de la tarea en sí.
- Creencias y esquemas relativos a la enfermedad.
- Miedos a determinados procedimientos.
- Autoeficacia.
Variables de la relación
- Influencia social y persuasión.
- Calidad de la comunicación bidireccional.
- Retención de la información.
Recursos para aumentar el cumplimiento terapéutico
Las diapositivas listan ocho recursos:
- Hacer lo menos penoso el cumplimiento.
- Dar la información por escrito para evitar olvidos y malas interpretaciones.
- Hacer seguimiento a distancia (teléfono, correo).
- Entrenamiento en comunicación del personal sanitario.
- Contratos conductuales y técnicas de autocontrol.
- Técnicas operantes, especialmente con niños o personas ingresadas.
- Desensibilización sistemática.
- Entrenamiento específico en autocuidado.
La hospitalización como estresor
Aparte de la enfermedad, el hecho de estar ingresado en un hospital es por sí mismo un estresor para la mayoría de personas.
Estresores ambientales y funcionales
Las cuatro grandes fuentes de estrés hospitalario son:
- El ambiente físico y diseño funcional de los hospitales.
- Pérdida de intimidad.
- Ignorancia, dependencia y pérdida de control.
- Pérdida o limitación de la identidad.
Tipologías de paciente ingresado
Clásicamente los libros médicos clasifican a los pacientes ingresados en buenos pacientes, paciente promedio y paciente problema. Las diapositivas advierten que esta clasificación se refiere a la bondad para el sistema sanitario, no necesariamente al bienestar del paciente.
Estrategias para incrementar la sensación de control
Lo ideal es planificar los ingresos de manera que aumente la sensación de control por parte del paciente. Las diapositivas proponen:
- Mejorar las condiciones ambientales.
- Habilitar zonas del hospital destinadas a experiencias de dominio y agrado.
- Darle información de todo.
- Incrementar las horas de visita.
- Ofrecer counselling psicológico.
Particularidades en la hospitalización infantil
Los niños hospitalizados se enfrentan a problemas específicos:
- Separación familiar.
- Falta de comprensión de lo que ocurre.
- Pérdida de escolarización.
Afrontamiento de los procesos médicos
Se han desarrollado métodos para preparar a los pacientes y mitigar el malestar con tres objetivos:
- Reducir la cantidad de fármacos analgésicos y anestésicos.
- Conseguir que la gente tenga un comportamiento adecuado durante el procedimiento.
- Mejorar la recuperación posterior.
La mayoría de las intervenciones psicológicas tiene presente la inoculación del estrés y combina cuatro componentes.
Inoculación del estrés
La inoculación del estrés —en su acepción clínica— integra los recursos cognitivos, conductuales y fisiológicos del paciente para incrementar el control percibido y objetivo sobre el procedimiento. Se concibe como una aportación de recursos de afrontamiento.
Información, relajación y distracción
Las intervenciones psicológicas suelen incluir:
- Información sobre la técnica.
- Relajación.
- Técnicas de distracción o redirección atencional.
Modelado y desensibilización sistemática
Si el procedimiento se va a repetir varias veces, se incorpora desensibilización sistemática. En el caso de los niños menores de 7 años —que pueden no entender por qué se les aplica un procedimiento— se ha de realizar un esfuerzo especial. Las diapositivas advierten que «sirve de poco darles información» (incluso puede ser negativo) y proponen:
- Modelado.
- Desensibilización sistemática.
- Procedimientos de acompañamiento paterno.
- Distractores específicos.