Aspectos psicológicos de la enfermedad
Conceptualización
Los aspectos psicológicos de la enfermedad abarcan el conjunto de procesos que median la interacción del paciente con el sistema sanitario una vez que la persona ha pasado del síntoma al rol de enfermo: la relación con el personal sanitario, el cumplimiento de las prescripciones, la hospitalización como estresor y el afrontamiento de los procesos médicos. Ese rol se despliega siempre dentro de un contexto institucional —la consulta, el hospital, el quirófano— que añade demandas específicas no reducibles a la enfermedad misma y que el psicólogo de la salud está llamado a evaluar e intervenir.
Relación personal sanitario-paciente
Características diferenciales de la relación clínica
La relación que se establece con un enfermo es distinta de cualquier otra relación profesional. Se diferencia del resto por tres rasgos básicos:
- Carga emocional. El paciente acude en un momento de vulnerabilidad y los familiares —que suelen acompañarle— añaden su propia ansiedad.
- No es una relación horizontal: está establecida sobre diferencias de estatus entre profesional y paciente.
- Es un tipo de relación que se supone ha de tener algún efecto sobre el comportamiento del paciente (adherencia, autocuidado, cambios de hábitos).
Modelo tradicional: rol profesional y rol de enfermo
Desde la perspectiva tradicional, el rol de enfermo es compatible con el rol del profesional de la salud. Se concibe como una transacción asimétrica gobernada por la confianza mutua en el desarrollo de roles particulares. El rol del profesional sanitario implica:
- Competencia.
- Emocionabilidad neutra.
- Acceso a la intimidad del paciente (cuerpo, información personal).
- Integridad.
- Buena intención y benevolencia.
- Dominio de la interacción.
Distintos autores han analizado cómo varía esta relación en función del tipo de enfermedad (aguda o crónica), la capacidad de participación y colaboración del enfermo y el momento del acto médico (anamnesis, diagnóstico, terapéutica). Cada modelo enfatiza un factor distinto pero, en la práctica, son puntos de vista complementarios de una misma realidad.
Tipologías por grado de interacción (Szasz y Hollander, 1958)
Atendiendo al grado de actividad y participación de médico y paciente, Szasz y Hollander (1958)1 describen tres modalidades de la relación médico-paciente:
| Nivel | Médico | Paciente | Relación prototipo | Situación clínica típica |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Actividad | Pasividad | Madre-lactante | Heridas graves, coma, urgencias |
| 2 | Dirección | Cooperación | Padre-niño | Enfermedad aguda en convalecencia |
| 3 | Participación mutua y recíproca | Participación mutua y recíproca | Adulto-adulto | Enfermedad crónica, autocuidado |
No hay un nivel mejor que otro: hay uno más adecuado para una determinada situación clínica. Médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad, adoptando uno u otro tipo según las circunstancias.
Tipologías por grado de personalización (von Gebsattel)
Atendiendo al grado de relación interpersonal que se adquiere durante el acto médico, von Gebsattel describe tres fases:
| Fase | Paciente | Médico |
|---|---|---|
| De llamada | «Le necesito como experto» | «Es un hombre que sufre…» |
| De objetivación | «Él debe saber…» | «Es un caso…» |
| De personalización | «Él me comprende» | «Es mi enfermo» |
Relaciones paternalistas, mutualistas, defectuosas y clientelistas
Los modelos posteriores sostienen que los roles no son estrictamente complementarios y que es esencial considerar el conflicto, la negociación y los intentos de control por ambas partes. Cuatro tipologías:
- Relación paternalista: el médico tiene todo el control y el paciente adopta una actitud pasiva. Sólo hay que obedecer al médico.
- Relación mutualista: ambas partes están igualmente implicadas y negocian.
- Relación defectuosa: nadie controla la interacción.
- Relación clientelista: el control lo tiene el paciente y el médico satisface sus expectativas. Médico como proveedor de servicios.
La calidad de la relación entre profesional sanitario y paciente determinará la satisfacción con la atención sanitaria y la observancia de las prescripciones.
Dificultades de la comunicación clínica
Entre las dificultades más destacadas en la comunicación con el personal sanitario figuran:
- La jerga médica y el uso de expresiones técnicas no adaptadas al nivel del paciente.
- Diferencias socioculturales entre profesional y paciente.
- Limitación del tiempo (frecuentemente, consultas de 5 minutos).
- Carga emocional del paciente: el bloqueo y la ansiedad reducen la comprensión.
- Variables ideológicas y actitudinales del personal sanitario (expectativas de trato, comunicación no verbal).
Es tarea del psicólogo de la salud la formación del personal sanitario en destrezas comunicativas y en una orientación actitudinal favorable, ya sea en la formación básica o en intervenciones posteriores.
El cumplimiento de las prescripciones
El grado de observancia —llamado también compliance o adherencia terapéutica— se ha relacionado con tres bloques de variables. El incumplimiento es un problema sanitario de primera magnitud: por ejemplo, la resistencia a antibióticos ha sido vinculada en buena medida al abandono prematuro de las pautas prescritas2.
Tipo de comportamiento requerido
- Duración del tratamiento: a mayor duración, menor cumplimiento.
- Efectividad para paliar un síntoma actual (un analgésico que alivia inmediatamente refuerza más que un tratamiento preventivo).
- Ausencia o presencia de síntomas secundarios.
- Simplicidad y economía.
- Compatibilidad con la vida cotidiana (no es lo mismo una pastilla con la comida que un pinchazo en el centro de salud).
Variables del paciente
- Comprensión de la utilidad y oportunidad del tratamiento.
- Comprensión de la tarea en sí (cómo y cuándo aplicarlo).
- Creencias y esquemas relativos a la enfermedad, especialmente en enfermedades graves.
- Miedos a determinados procedimientos (miedo a las agujas, fobias).
- Autoeficacia: creer que uno mismo es capaz de llevarlo a cabo.
Variables de la relación médico-paciente
- Influencia social y persuasión.
- Calidad de la comunicación bidireccional (médico-paciente, paciente-médico).
- Retención de la información por parte del paciente.
Recursos para aumentar el cumplimiento terapéutico
Se han propuesto ocho recursos principales:
- Hacer lo menos penoso el cumplimiento (permitir elegir horarios o fechas).
- Dar la información por escrito para evitar olvidos, distorsiones del recuerdo o malas interpretaciones.
- Hacer seguimiento a distancia (teléfono, correo electrónico).
- Entrenamiento en comunicación del personal sanitario.
- Contratos conductuales y técnicas de autocontrol.
- Técnicas operantes, especialmente con niños o personas ingresadas.
- Desensibilización sistemática (sobre todo si el incumplimiento se debe a miedos o fobias).
- Entrenamiento específico en autocuidado.
La hospitalización como estresor
Aparte de la enfermedad, el hecho de estar ingresado en un hospital es por sí mismo un estresor para la mayoría de personas. Supone una pérdida de control —tanto percibido como objetivo— que puede generar experiencias de despersonalización.
Fuentes de estrés hospitalario
Las cuatro grandes fuentes son:
- Ambiente físico y diseño funcional de los hospitales: diseñados para el trabajo del personal sanitario, no para las necesidades emocionales del paciente.
- Pérdida de intimidad: acceso del personal a la información personal y al cuerpo, habitaciones compartidas, camisones que no cubren.
- Ignorancia, dependencia y pérdida de control: no se sabe qué se va a hacer, ni durante cuánto tiempo; no se tiene acceso a las propias cosas.
- Pérdida o limitación de la identidad: pijama uniforme, identificación por el número de habitación («el de la 305 B»), trato impersonal.
Tipologías de paciente ingresado
Clásicamente los libros médicos clasifican a los pacientes ingresados en tres categorías:
| Tipología | Conducta predominante |
|---|---|
| Buen paciente | Resignado, dependiente, pasivo, agradecido; todo le parece bien |
| Paciente promedio | Similar al anterior, pero plantea alguna queja o demanda imprevista de vez en cuando |
| Paciente problema | Se queja, no obedece, muestra hostilidad y emociones negativas, llora, pone pegas |
Esta clasificación se refiere a la bondad para el sistema sanitario, no necesariamente al bienestar del paciente. Refleja una presión institucional para que el paciente ceda el control al sistema y se muestre, además, agradecido.
Estrategias para incrementar la sensación de control
Lo ideal es planificar los ingresos de manera que aumente la sensación de control por parte del paciente:
- Mejorar las condiciones ambientales (permitir personalizar la habitación).
- Habilitar zonas del hospital destinadas a experiencias de dominio y agrado.
- Dar información de todo en todo momento (qué se va a hacer, durante cuánto tiempo).
- Incrementar las horas de visita para mantener el contacto con la red de apoyo social.
- Ofrecer counselling psicológico.
Particularidades en la hospitalización infantil
Además de los estresores generales, los niños hospitalizados se enfrentan a problemas específicos:
- Separación familiar: en ingresos largos no suele permitirse la presencia simultánea de ambos padres, hermanos o abuelos.
- Falta de comprensión de lo que ocurre y de por qué están allí.
- Pérdida de escolarización y de las rutinas y relaciones con los compañeros.
A esto se añade que las pruebas son las mismas que para los adultos (la aguja para sacar sangre es la misma), con lo que el impacto físico se suma al emocional.
Afrontamiento de los procesos médicos
Se han desarrollado métodos para preparar a los pacientes y mitigar el malestar asociado a procedimientos médicos (intervenciones quirúrgicas, pruebas invasivas, ingresos programados). Los tres objetivos son:
- Reducir la cantidad de fármacos analgésicos y anestésicos.
- Conseguir que la persona tenga un comportamiento adecuado durante el procedimiento.
- Mejorar la recuperación posterior.
Cuanto más información y preparación previa, menor es la necesidad de medicación durante y tras el procedimiento.
Inoculación del estrés
La mayoría de las intervenciones psicológicas se apoyan en la inoculación del estrés, concebida como una aportación de recursos de afrontamiento que permita incrementar el control —tanto percibido como objetivo— del sujeto sobre el procedimiento. Suelen incluir cuatro componentes:
- Información sobre la técnica y las sensaciones que se van a experimentar.
- Relajación (relajación muscular progresiva, respiración).
- Técnicas de distracción o redirección atencional.
- Desensibilización sistemática, cuando el procedimiento se va a repetir varias veces.
Estas intervenciones benefician tanto al paciente como al propio personal sanitario.
Particularidades en niños menores de 7 años
Se ha de realizar un esfuerzo especial con los niños, que pueden no entender por qué se les aplica determinado procedimiento. En niños menores de 7 años:
- Sirve de poco darles información —e incluso puede ser contraproducente—.
- Se recomiendan las siguientes técnicas:
- Modelado (demostración previa con un modelo).
- Desensibilización sistemática.
- Procedimientos de acompañamiento paterno (presencia y apoyo de los padres).
- Distractores específicos (juegos, vídeos, música).