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Conducta de enfermedad

Conceptualización​

Mechanic, en la década de los 60, trabajaba en el campo de los procesos de somatización y estudiaba cómo los problemas psicológicos pueden acabar manifestándose físicamente. Acuñó el concepto de conducta de enfermedad: «la manera en que una persona percibe, evalúa e interpreta sus sensaciones corporales, y emprende acciones para reducir o eliminar esos síntomas, sea buscando ayuda sanitaria o de otra manera»1.

Dentro de esta definición se distinguen cuatro elementos:

  • Proceso autoperceptivo: modo en que se perciben las señales corporales propias.
  • Condiciones en que esas sensaciones se perciben como anómalas.
  • Condiciones en que se realiza una acción para manejarlas.
  • Condiciones en que se busca algún tipo de ayuda (típicamente del sistema sanitario).

El objetivo del marco es estudiar por qué la gente interpreta determinados estímulos corporales como estresores y los afronta, especialmente buscando ayuda médica. Junto a este concepto operan otros dos: el rol de enfermo de Parsons y la conducta anormal de enfermedad de Pilowsky.

Tres conceptos que vertebran el tema
  • Conducta de enfermedad (Mechanic): cómo percibo, evalúo y respondo a mis sensaciones.
  • Rol del enfermo (Parsons): conducta «normal» socialmente esperada del enfermo.
  • Conducta anormal de enfermedad (Pilowsky): desviación por exceso o por defecto respecto a ese rol.

Percepción e interpretación de los síntomas​

De la sensación al síntoma​

La propiocepción —percepción de la estimulación proveniente del interior del organismo— siempre está funcionando, pero no somos conscientes de todas sus señales. La percepción es un proceso constructivo en el que filtramos las sensaciones: una señal corporal solo se convierte en síntoma cuando es interpretada como tal por el sujeto o por un observador externo (familiar, amigo, profesional).

Cabe destacar dos ideas importantes:

  • Que una sensación se perciba como síntoma depende también de diferencias individuales y características personales: ante una misma sensación, dos personas (o la misma persona en momentos distintos) pueden responder de forma muy distinta.
  • Los seres humanos no somos especialmente precisos a la hora de determinar el estado de muchos parámetros fisiológicos: algunos signos pasan desapercibidos, otros se malinterpretan, y a veces aparecen síntomas sin signos objetivos correspondientes.

Esquemas cognitivos de enfermedad​

Una vez etiquetada la sensación como síntoma, se busca la enfermedad que «encaja»: se hace un autodiagnóstico que depende del nivel cultural, la experiencia previa, la educación y, hoy, de las búsquedas en Internet o la IA. Todos manejamos esquemas cognitivos sobre determinadas enfermedades —más o menos complejos— que ciertas constelaciones sintomáticas son capaces de activar.

Estos esquemas suelen contener información correcta, pero también mitos, juegos de palabras e información errónea. Su contenido procede de tres fuentes:

  • Experiencias previas personales o de modelos en esa enfermedad. Tienen un componente objetivo y otro subjetivo-emocional (a veces con elementos supersticiosos e irracionales generados por inferencias arbitrarias y otras distorsiones cognitivas).
  • Asociaciones fonéticas o semánticas: un nombre que «suena mal» (p. ej. extractococo) se asocia a mayor gravedad aunque la patología sea leve.
  • Información formal: estudio, búsquedas en Internet, documentales, divulgación.

Los esquemas no son fijos y evolucionan a lo largo del ciclo vital, e irán incorporando la información de expertos y personas legas con las que se contacte. La falta de esquemas capaces de integrar satisfactoriamente la percepción presente hace más probable que esa percepción se empareje con esquemas incompletos y más amenazantes, aumentando la probabilidad de que la experiencia sea evaluada como estrés.

Variables que modulan la percepción sintomática​

Los factores de los que depende que una sensación se interprete como síntoma son:

  • Naturaleza de la sensación: cuando es intensa, llamativa, inusual o dura mucho, es más probable que se perciba como síntoma.
  • Umbrales sensoriales personales: hay diferencias individuales en la intensidad necesaria para que una sensación sea percibida. El neuroticismo y el locus de control externo disminuyen el umbral, aumentando la sensibilidad a las percepciones corporales y la probabilidad de interpretarlas como síntomas.
  • Procesos atencionales y atención dirigida: la percepción sintomática depende de que el foco atencional esté orientado a las sensaciones corporales; disminuye cuando la atención se dirige a eventos externos.
  • Expectativas: muchas experiencias sintomáticas son confirmación de hipótesis. Una sensación ambigua se etiquetará en función de las expectativas previas.
  • Esquemas cognitivos activados: dar información sobre síntomas concretos a sujetos asintomáticos aumenta la probabilidad de que los experimenten (hipocondría del estudiante de medicina o de psicología, contagio sintomático en familiares de enfermos).
  • Emociones: las emociones negativas aumentan la probabilidad de convertir sensaciones en síntomas; las positivas la disminuyen.
  • Historia de aprendizaje: modelado durante la infancia (cómo los padres interpretaban y respondían a los síntomas) y expectativas de refuerzo positivo asociadas al rol de enfermo (cuidados, exenciones).
  • Estrés: influye por dos vías —a través de la emoción y, por efecto inverso, disminuyendo la percepción de síntomas cuando es excesivo (p. ej. soldados heridos en combate que no perciben el dolor por la activación adrenérgica)—.
  • Experiencia previa con la sensación: cuanta mayor experiencia previa, menos importancia se le suele dar.
  • Variables sociodemográficas: mayor tendencia a etiquetar sensaciones como síntomas en mujeres, nivel socioeconómico bajo, con la edad (aumenta y luego baja en la vejez muy avanzada), al vivir solo y en familias numerosas.

Búsqueda de ayuda médica​

¿Qué hace la gente cuando interpreta que tiene síntomas?​

El esquema activado determina en gran medida la respuesta. En nuestra cultura, las conductas más habituales al interpretar que se tiene una enfermedad son:

  • Automedicarse (analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios de venta libre).
  • Consultar con legos (pareja, familia, amigos, vecinos).
  • Reducir la actividad o guardar cama.
  • Utilizar remedios populares (infusiones, caldos, etc.).
  • Introducir cambios en las conductas de salud o riesgo.
  • Ir al médico.
  • Adoptar un determinado número de componentes del rol de enfermo.

Procurarse atención sanitaria ante la presencia de determinados síntomas puede considerarse, en sí misma, una conducta de salud. A nivel epidemiológico, van más al médico los niños, las mujeres y las personas de edad avanzada. Según el nivel socioeconómico, si es bajo se recurre más a urgencias y hospital, y si es alto se utilizan más los servicios preventivos.

Factores epidemiológicos y contextuales​

La búsqueda de ayuda en el sistema sanitario depende de:

  • Naturaleza del síntoma: cuanto más llamativo, más probable es que motive consulta.
  • Situación general y contexto interpersonal: si la persona está muy ocupada es menos probable que vaya al médico; las obligaciones pueden demorar (o impedir) la búsqueda, y la limitación de recursos prácticos (tiempo, dinero, distancia al centro, transporte) puede restringirla.
  • Instigación de terceros: la presión de familiares y allegados facilita acudir.

Factores personales e interpersonales​

Las variables personales más relevantes son:

  • Necesidad de afiliación: las personas sociables van más al médico que las introvertidas (a éstas les pesa más la vergüenza de contar lo que les sucede).
  • Cierto nivel de ansiedad: facilita la búsqueda en niveles moderados, pero la inhibe en exceso.
  • Historia de aprendizaje.
  • Esquemas cognitivos activados.

Las tres etapas de la demora (Safer et al.)​

Para una serie de condiciones médicas —ictus, ciertos tipos de cáncer— la atención temprana o el diagnóstico precoz pueden ser determinantes del desenlace. Desde la percepción sintomática inicial hasta que efectivamente se obtiene la ayuda médica, transcurren tres etapas en cada una de las cuales puede producirse demora:

  1. Primera etapa — Demora de valoración. En el paso de la sensación al síntoma. Suele depender de la saliencia del síntoma (intensidad, novedad, duración) y de la tendencia a buscar información en fuentes distintas del sistema sanitario (automedicación, consulta a legos).
  2. Segunda etapa — Demora de enfermedad. Es la decisión de si ir o no al médico, sabiendo que ocurre algo. Una vez el sujeto valora su condición como enfermedad, evalúa si requiere atención médica; un juicio negativo retrasa la búsqueda. Se vincula a experiencias negativas previas con el sistema sanitario y al hecho de ser hombre.
  3. Tercera etapa — Demora de utilización. Haber decidido ir al médico pero no ir. Vinculada a razones prácticas (tiempo, dinero, disponibilidad) y a la falta de urgencia percibida.
Regla mnemotécnica

Valoración → Enfermedad → Utilización. Tres pasos sucesivos: ¿esto es un síntoma? → ¿esto requiere médico? → ¿voy efectivamente?

Conducta normal de enfermedad​

Rol del enfermo (Parsons)​

El concepto de rol del enfermo o sick role del sociólogo Parsons (1951)2 se basa en el supuesto de que estar enfermo no es una elección consciente y deliberada —aunque una enfermedad pueda producirse como consecuencia de una exposición intencionada a una infección o una lesión—. Para Parsons:

  • Algunas personas pueden verse atraídas por el rol de enfermo en cuanto que la persona enferma no puede desarrollar sus tareas normales (no ir a trabajar, quedarse en cama, ser cuidado).
  • Estar enfermo no es solo experimentar la condición física, sino un rol social: implica conductas basadas en expectativas institucionales y se ve reforzado por las normas de la sociedad que corresponden a esas expectativas.

Derechos y deberes del rol​

El rol de enfermo comprende cuatro elementos:

  • Ausencia de responsabilidades por el hecho de estar enfermo: el sujeto no es responsable de su condición —se trata de una situación involuntaria y fuera de su control—.
  • Exención de responsabilidades habituales: la enfermedad legitima deshacerse de obligaciones laborales, domésticas o sociales, en función de la gravedad del proceso.
  • Indeseabilidad percibida del estado de enfermedad: el enfermo no quiere estar enfermo y percibe sus circunstancias como desafortunadas.
  • Colaboración en el restablecimiento: el enfermo debe esforzarse por curarse y recuperar sus roles (cumplir las prescripciones, buscar ayuda competente).
Derechos vs. deberes

Los dos primeros elementos son derechos del enfermo (no se le culpa, se le exime); los dos últimos son deberes (querer curarse, colaborar). El incumplimiento de los deberes abre la puerta a la conducta anormal.

Modulaciones del rol: Mechanic y Gordon​

Mechanic (1962a) sugiere que la edad, el sexo, la importancia de los roles sociales y las respuestas aprendidas frente a los síntomas varían entre los individuos, modulando cómo se asume el rol.

Gordon (1966)3 encontró que cuando se creía que el pronóstico era grave e incierto, las conductas anticipadas coincidían generalmente con la descripción de Parsons; sin embargo, cuando el pronóstico era conocido pero no grave, se podía adoptar un «rol disminuido» que exigía el ejercicio de las responsabilidades normales y rechazaba las exenciones a pesar de la enfermedad.

Conducta anormal de enfermedad​

El conjunto de variables que influye en la percepción sintomática y en la búsqueda de ayuda médica puede dar lugar a patrones que se alejan de lo adaptativo y de lo aprobado socialmente. Estas desviaciones, descritas por Pilowsky, pueden darse tanto por defecto como por exceso. Es importante recordar que incluso un sujeto realmente enfermo puede manifestar una conducta anormal, si sobre- o infrarreacciona a sus síntomas.

Por defecto​

Causas de la conducta anormal por defecto:

  • Motivos prácticos: falta de tiempo, dinero, cercanía del centro, transporte.
  • Comportamientos evitativos: miedo a la situación, a las pruebas o a los resultados («si voy, me encuentran algo»). La incomodidad de las exploraciones (esperas, pinchazos, resonancias, etc.) y la vergüenza de mostrar el cuerpo o de patologías estigmatizadas (enfermedades venéreas, micosis) refuerzan la evitación.
  • Vergüenza o culpa.
  • Condiciones neurológicas o psicopatológicas: demencias, depresión, manía y otros trastornos psicóticos que reducen la capacidad de reconocer o comunicar síntomas.
  • Variables de personalidad: personalidades extremas, ansiedad excesiva o insuficiente.

Por exceso​

Causas de la conducta anormal por exceso:

  • Trastornos somatomorfos / somatoformes (en el DSM-5, trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados), especialmente la hipocondría y el trastorno de dolor. No son conscientes ni deliberados: el sujeto siente realmente lo que dice sentir.
  • Necesidad de afiliación y falta de ocio de calidad: personas (a menudo mayores) cuyo principal contacto social es el sistema sanitario.
  • Fingimiento para obtener ganancias secundarias (bajas laborales, indemnizaciones, cuidados, atención): sí es deliberado y consciente.
  • Trastornos mentales como la depresión o los delirios pueden llevar a acudir en exceso.

Algunas estimaciones sugieren que hasta el 50 % de las consultas de atención primaria (más en ciertas especialidades) no están justificadas desde el punto de vista médico, aunque puedan estarlo desde el psicológico, por:

  • Búsqueda de compañía y atención.
  • Legitimación del papel de enfermo.
  • Trastornos somatoformes.
Hipocondría — matiz clave para el examen

La hipocondría no consiste en no querer curarse: el hipocondríaco sí quiere curarse, acude al médico repetidamente y vive con sufrimiento real la convicción de estar enfermo. Lo que pretende «no curarse» para mantener atención y cuidados corresponde más bien a la simulación con ganancias secundarias o a un trastorno facticio.

Trastorno facticio y trastorno facticio aplicado a otro​

Un caso particularmente relevante de conducta anormal por exceso es el trastorno facticio, en el que una persona engaña a los demás haciéndose el enfermo, fingiendo síntomas o provocándose síntomas. El DSM-5 (2013) recoge también el trastorno facticio aplicado a otro —anteriormente síndrome de Munchausen por poder—, cuyos criterios son:

  • A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada a un engaño identificado.
  • B. El individuo presenta a otro (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
  • C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa obvia (lo que lo distingue de la simulación por ganancias secundarias).
  • D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej. trastorno delirante u otro trastorno psicótico).

El diagnóstico se aplica al perpetrador, no a la víctima, que suele ser catalogada como víctima de abuso infantil cuando es menor (caso paradigmático: Gypsy Rose Blanchard).

Referencias​

Footnotes​

  1. Mechanic, D. (1962). The concept of illness behavior. Journal of Chronic Diseases, 15(2), 189-194. https://doi.org/10.1016/0021-9681(62)90068-1 ↩

  2. Parsons, T. (1951). The social system. Free Press. ↩

  3. Gordon, G. (1966). Role theory and illness: A sociological perspective. College & University Press. ↩