Dolor crónico
Conceptualización
El dolor es un «aviso» que señala que se ha producido una alteración nociva en el organismo. Cuando el dolor se mantiene a pesar de no existir estimulación nociva, daño tisular o causa orgánica que lo explique, se convierte en un problema en sí mismo.
Las diapositivas distinguen dos tipos:
- Dolor agudo: asociado a una causa específica y bien localizado.
- Dolor crónico: de larga duración (más de 6 meses) sin tener claras las razones biológicas.
El dolor crónico es un problema de salud pública. A nivel individual puede producir frustración y depresión, y generar un círculo vicioso: renuncia a actividades → aislamiento → reacciones emocionales desagradables → miedo al esfuerzo físico → proceso de dependencia a fármacos → mayor dolor.
Teorías sobre el dolor
Modelo médico clásico
El modelo médico de dolor crónico postulaba que el dolor sufrido por una persona se encontraba directamente relacionado con la cantidad de daño tisular que el sujeto había sufrido. Se comprobó que esta teoría podía servir para explicar el dolor agudo, pero no el dolor crónico, ya que el dolor crónico se perpetúa incluso una vez que el tejido ya ha sanado.
Teoría de la puerta (Melzack y Wall, 1965)
La teoría del dolor propuesta por Melzack y Wall (1965)1, conocida como Teoría de la Puerta (Gate Control Theory), supuso un avance decisivo en la integración de los datos clínicos y experimentales. Describe el dolor como un fenómeno complejo vinculado tanto con el daño tisular como con el estado emocional, los aspectos motivacionales y de reforzamiento, y los factores atencionales.
La teoría explica cómo la mente desempeña un papel esencial en la experiencia final de dolor. Existe un sistema de bloqueo (compuerta), a nivel del SNC, que posibilita la apertura o cierre de las vías relacionadas con el dolor:
- La compuerta puede abrirse, permitiendo la transmisión del dolor a través de las fibras aferentes y eferentes.
- La compuerta puede cerrarse, bloqueando la transmisión.
Los impulsos eferentes pueden verse afectados por una variedad de factores psicológicos que influyen sobre el cerebro. El mensaje enviado desde el cerebro al área donde se siente dolor puede ser modulado por la interpretación que la mente hace de esa experiencia.
A nivel fisiológico, la teoría distingue dos tipos de fibras:
- Fibras nociceptivas o fibras C: transmiten información de eventos nocivos, dolor, frío y calor. Son no mielinizadas y transmiten lentamente.
- Fibras no nociceptivas o fibras Aβ: transmiten información de tacto y presión. Son mielinizadas y transmiten rápidamente.
Ambas envían información al asta posterior de la médula espinal (células T, encargadas de controlar la transmisión del impulso al SNC); desde la médula, algunos impulsos se transmiten al tálamo, encargado de la sensación de dolor.
Dimensiones del dolor
La percepción del dolor es una experiencia modulada por tres dimensiones que deben considerarse en toda intervención:
- Sensorial-discriminativa: transmisión de la estimulación nociva (térmica, mecánica) que activa los nociceptores. Explica la intensidad del dolor y su localización.
- Afectivo-motivacional: caracterización que las personas hacen del dolor cuando lo adjetivan como desagradable o nocivo. Tiene implicación emocional y comportamental; se asocia con estados de ansiedad y respuestas de escape/evitación.
- Cognitivo-valorativa: experiencia subjetiva de dolor. Papel que variables como experiencias previas (memoria), atención, creencias y pensamientos tienen sobre el dolor, y que pueden afectar a las dos dimensiones anteriores.
Conducta de dolor
Manifestaciones verbales, no verbales y funcionales
El concepto de conducta de dolor es una expresión para describir los comportamientos que pone en marcha una persona para manejar un dolor no explicable desde el punto de vista biológico. Las conductas de dolor se materializan en:
- Conductas no verbales: suspiros, gemidos, movimientos protectores, ciertas expresiones faciales.
- Informes verbales: descripción de características como intensidad, localización y cualidades del dolor.
- Petición de ayuda: maniobras analgésicas (darse calor), petición de fármacos, masajes, o de ser eximido de una tarea.
- Limitación funcional o restricción de movimientos: paradas de actividad, guardar reposo.
Todos estos comportamientos son susceptibles de ser condicionados.
Dolor operante: refuerzo positivo, negativo y extinción
Cuando hay manifestaciones de conductas de dolor mantenidas por el ambiente, hablamos de dolor operante. Hay tres vías a través de las cuales el dolor se convierte en conducta operante:
- Reforzamiento positivo: cuanto mayores son los cuidados que recibe por parte de los demás, mayor es la percepción del dolor del paciente.
- Reforzamiento negativo: las consecuencias de la experiencia de dolor permiten liberarse de situaciones desagradables.
- Extinción de la conducta funcional: cuando el paciente quiere reemprender sus actividades normales, su medio trata de impedírselo apelando a su estado físico.
Una parte importante del dolor crónico puede estar vinculada a estos procesos, aunque no sabemos si la experiencia subjetiva de dolor también lo está.
Evaluación psicológica del dolor crónico
Entrevista clínica
Existen entrevistas adaptadas al problema del dolor. Los componentes relevantes que deben aparecer son:
- Curso del problema del dolor.
- Historia de otras enfermedades médicas relevantes y medicación asociada.
- Historia de los trastornos psicológicos asociados o sintomatología clínicamente significativa.
- Características del dolor: intensidad, frecuencia, cualidad, duración, zonas afectadas.
- Comorbilidad de síntomas físicos, funcionales y psicológicos.
- Significado del dolor y la enfermedad.
- Condicionantes físicos, emocionales, cognitivos, ambientales o sociales que modulan la experiencia.
- Apoyo social percibido y comportamientos del entorno.
- Cambios físicos, psicológicos o conductuales significativos por la enfermedad.
- Interferencia e impacto en áreas vitales (trabajo, ocio, familia, sexualidad).
- Expectativas de cambio y motivación para el tratamiento.
Diario del dolor
Conjuntamente a la entrevista, otro método extendido para el análisis funcional del dolor es el Diario del Dolor. Se basa en la autoobservación y autoconciencia del paciente sobre las características del dolor (intensidad, frecuencia o duración), de los factores desencadenantes, mantenedores o exacerbantes, las pautas de ingestión de fármacos y las variables cognitivas o emocionales relacionadas.
Autoinformes y cuestionarios
Como el dolor es un fenómeno perceptivo subjetivo y complejo, es conveniente evaluar, además del problema en sí, a la persona que tiene el problema. Amigo et al. (2009)2 clasifica los instrumentos de evaluación en cuatro grandes grupos:
- Dimensión sensorial-discriminativa del dolor mediante escalas unidimensionales:
- Categoriales: ningún dolor, un poco, bastante, mucho.
- Numéricas: de 0 a 100, donde 0 es nada y 100 el máximo dolor.
- Analógicas-visuales: línea continua de intensidad del dolor.
- Dimensión afectivo-emocional: Inventario de ansiedad estado-rasgo de Spielberg, Inventario de depresión de Zung, Pain Anxiety Symptoms Scale, McGill Pain Questionnaire.
- Percepción de control y afrontamiento: Coping Strategies Questionnaire, Pain Response Questionnaire, Pittsburgh Multiaxial Assessment of Pain.
- Impacto sobre el estilo de vida: Sickness Impact Profile.
Además, muchos autores adaptan y validan los cuestionarios para screening en población general, evaluación de cambios clínicos y medición de la calidad de vida.
Caso particular: fibromialgia (criterios ACR 1990 y 2010)
En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) publicó los criterios de clasificación basados en un examen de puntos dolorosos que requería evaluación por especialistas: presencia de dolor crónico (más de 3 meses) y generalizado (en al menos 3 de los 4 cuadrantes corporales), junto con 11 o más de 18 puntos dolorosos específicos.
Los nuevos criterios diagnósticos propuestos en 2010 consisten en un Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index, WPI) y una Escala de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score, SS-Score).
Por el momento no se conoce un tratamiento único eficaz con efectos curativos; los existentes pretenden prevenir o paliar la sintomatología y aumentar la calidad de vida modificando los factores implicados en la experiencia del dolor. El tratamiento debe ser interdisciplinar, atendiendo a las características personales, funcionales y necesidades individuales, y combinar dos vías —farmacológica y psicológica—.
Tratamiento psicológico del dolor crónico
Técnicas cognitivo-conductuales
Las intervenciones psicológicas están diseñadas para tratar tanto el dolor como sus consecuencias en otras áreas de la vida (emociones negativas, abandono de actividades, trastornos del sueño, problemas familiares). Los protocolos empíricamente validados son los multicomponente, recogidos en la Update on Empirically Validated Therapies II de la APA.
Los principales elementos del tratamiento psicológico de la fibromialgia son:
- Concepción multidimensional del problema de dolor.
- Importancia del aprendizaje en la modificación de factores desadaptativos.
- Entrenamiento en habilidades conductuales y cognitivas de afrontamiento del dolor.
- Práctica intensiva de lo aprendido en sesiones y en casa.
- Prevención de recaídas.
Los principales métodos y técnicas se derivan de tres enfoques:
- Enfoque fisiológico: técnicas de relajación o biofeedback para disminuir la tensión muscular y reemplazarla por respuestas de autocontrol fisiológico.
- Condicionamiento operante: técnicas de aprendizaje operante (refuerzo, extinción) para mejorar la funcionalidad y reducir la incapacidad.
- Cognitivo-conductual: amplia variedad de técnicas eficaces sobre respuestas fisiológicas, cognitivas, emocionales y comportamentales.
En los últimos años está aumentando el uso del mindfulness o atención plena como método alternativo de entrenamiento atencional, así como la terapia basada en el ejercicio físico.
A nivel farmacológico, los tipos de medicación (Phillips, 1991)3 se dividen en:
- Analgésicos de acción periférica (aspirina, acetaminofeno).
- Analgésicos coadyuvantes (diazepam).
- Analgésicos opioides (morfina, codeína).
Los tipos de fármacos han sido protocolizados por la OMS (1986)4 mediante la elaboración de una Escalera Analgésica.
Manejo del afrontamiento y reestructuración cognitiva
El tratamiento psicológico del dolor crónico se concreta en tres familias de técnicas:
- Técnicas de relajación.
- Técnicas cognitivas (reestructuración, autoinstrucciones).
- Técnicas operantes.
El dolor crónico es una respuesta compleja con distintas dimensiones; las técnicas psicológicas se dirigen a aliviar cada una de ellas.