Estrés y salud

Conceptualización

El estrés se ha popularizado hasta formar parte de la cultura cotidiana como un fenómeno con implicaciones psicológicas peligrosas para la salud, asociado a expresiones como estrés laboral, estrés postraumático, estrés familiar, estrés hospitalario, estrés de la vida diaria o estrés quirúrgico. Los planteamientos actuales están fuertemente psicologizados, aunque mantienen sus fundamentos biológicos.

La palabra se usa, al menos, en tres sentidos distintos: como un tipo de respuesta del organismo, como la situación en la que nos encontramos y para referirnos al modo en que percibimos esa situación. Esta polisemia explica buena parte de las dificultades conceptuales del campo y justifica que los modelos contemporáneos integren los tres planos, entendiendo además el estrés como una función del grado de adaptación persona-ambiente.

Conviene distinguir el estrés de la ansiedad: aunque los cambios fisiológicos son similares, son conceptos diferentes.

Ansiedad	Estrés
Surge por factores internos de la persona	Surge por factores externos, del contexto
Causas de origen incierto: amenaza (a veces irreal)	Causas específicas: situación, actividad, tarea
Emociones: miedo al peligro, malestar, irritabilidad	Emociones: preocupación, frustración, nerviosismo
Los síntomas tienden a prevalecer	Los síntomas desaparecen cuando finaliza la situación
«Exceso de futuro»	«Exceso de presente»

Concepto de estrés

El estrés como respuesta, como situación y como interpretación

Las tres acepciones del estrés se corresponden, históricamente, con las grandes tradiciones teóricas:

• Como respuesta del organismo: Selye y la tradición fisiológica.
• Como situación o estímulo: los enfoques basados en sucesos vitales (Holmes y Rahe). Esta visión es heredera de la ley de elasticidad de Hooke (ingeniería), que distingue entre stress —la fuerza que se ejerce sobre un material— y strain —el efecto deformante de esa fuerza—.
• Como interpretación cognitiva: la perspectiva transaccional de Lazarus y Folkman.

Definición de Baum (1990) y de la OMS (1994)

Baum (1990)¹ propone una definición sintética y operativa: el estrés es una «experiencia emocional negativa acompañada de cambios bioquímicos, fisiológicos, cognitivos y conductuales predictibles, dirigidos a alterar el evento estresante o a acomodarse a sus efectos». El estrés es, además, el resultado de la interpretación cognitiva que la persona realiza de los acontecimientos potencialmente estresantes y una función del grado de adaptación persona-ambiente.

La OMS (1994)² lo describe como las «reacciones fisiológicas que en su conjunto preparan al organismo para la acción»: aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y tensión muscular, mayor atención, e inhibición de la respuesta sexual, de la micción y del sistema digestivo, mediado por catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina). Su origen filogenético es la respuesta instintiva animal de ataque/huida.

Principales teorías acerca del estrés

Cannon (1932): reacción lucha-huida

Walter Cannon (1932)³ formula la respuesta de lucha o huida (fight or flight). Estudia la activación del sistema nervioso simpático y del sistema endocrino, con la secreción de catecolaminas —adrenalina, fundamentalmente—, que provocan incremento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, ritmo respiratorio y flujo de sangre a los músculos, y disminución del flujo sanguíneo a la piel. Distingue dos vías centrales:

• Corteza cerebral: procesos sofisticados de pensamiento (miedo).
• Tálamo: cambios fisiológicos inespecíficos (la reacción de estrés o de lucha/huida).

Subraya el carácter adaptativo y, a la vez, dañino de esta respuesta, especialmente en estrés prolongado. Introduce el concepto de homeostasis como proceso fisiológico coordinado que mantiene estables las funciones del organismo, siendo el sistema nervioso simpático el sistema homeostático esencial.

Modelo de Selye: síndrome general de adaptación

Hans Selye (1936, 1974, 1982)⁴ estudia con ratas sometidas a estresores prolongados (fatiga, frío) y descubre un grupo predecible de síntomas (úlceras, atrofia del tejido linfoide, caída del pelo). Acuña la noción de Síndrome General de Adaptación (SAG o GAS) —respuesta adaptativa del organismo ante los estresores y demandas del entorno— y define el estrés en términos fisiológicos como «una respuesta inespecífica del cuerpo a cualquier demanda»: el cuerpo responde de manera similar sea cual sea la fuente. Concibe el estrés como estímulo → respuesta, es decir, como efecto y no como proceso.

Selye distingue eustress (estrés «bueno», nivel de activación óptimo) y distress (estrés «malo», excesivo o sostenido). La célebre curva de estrés y desempeño ilustra esta idea: con estrés bajo aparece desmotivación; con estrés medio, activación óptima y alto rendimiento; con estrés alto, ansiedad y bloqueo. Una de sus tesis más célebres: «cierta cantidad de estrés es esencial para la vida; la total liberación del estrés es la muerte» (Selye, 1980).

El SAG se desarrolla en tres fases:

1. Alarma: movilización inicial; el organismo desarrolla alteraciones fisiológicas (activación del SNS) que lo predisponen para enfrentarse a la amenaza (respuesta de huida o lucha). Es una fase corta, de respuesta rápida.
2. Resistencia: adaptación a la situación estresante mediante procesos fisiológicos, cognitivos, emocionales y comportamentales destinados a «negociar» el estresor de la manera menos lesiva. Pueden aparecer efectos perjudiciales menores: disminución de la resistencia general, del rendimiento y de la tolerancia a la frustración, junto con trastornos fisiológicos y psicosomáticos.
3. Agotamiento o extenuación: si la fase de resistencia fracasa, el cuerpo agota sus recursos. Aparecen las enfermedades de adaptación y los trastornos tienden a ser crónicos y, a veces, irreversibles. Selye documentó en esta fase alteraciones tan diversas como hipertensión, infarto de miocardio, úlceras, colitis ulcerosa, asma, migrañas, cefalea tensional, dermatitis atópica, psoriasis, alopecia, diabetes, depresión, fobias, insomnio, alteraciones de la libido, anorexia, bulimia, obesidad y predisposición a los accidentes.

Críticas al SAG:

• Papel limitado atribuido a los factores psicológicos.
• Concepción del estrés como efecto y no como proceso.
• Hoy se sabe que distintos estresores producen distintas respuestas endocrinas: no hay una respuesta hormonal general a todo estímulo (Mason, 1968; Lazarus, 1980).

Modelo transaccional de Lazarus y Folkman

Lazarus y Folkman (1984)⁵ formulan el Modelo Transaccional del estrés. Sus tesis nucleares:

• El estrés es el resultado de una transacción entre persona y ambiente.
• El estrés es proceso, no efecto. No pertenece a la persona ni al entorno; tampoco es estímulo ni respuesta.
• Existe variabilidad individual ante un mismo estresor.
• Los factores cognitivos modulan la respuesta de estrés: el estrés es resultado de la interpretación cognitiva que la persona realiza de los acontecimientos potencialmente estresantes.
• Las personas no procesamos la información de forma neutra: valoramos si los datos nos son favorables o no a nuestros intereses y bienestar.

El estrés se produce cuando la persona valora lo que sucede como algo que supera los recursos con los que cuenta y pone en peligro su bienestar personal. Ante una situación, realiza tres evaluaciones:

• Valoración primaria: evaluación inicial de la amenaza. La persona clasifica el factor como benigno-positivo («es fácil»), irrelevante («no es importante») o estresante («es difícil»), y, en este último caso, como desafío (respuesta positiva), amenaza (daño futuro) o daño/pérdida (ya experimentado).
• Valoración secundaria: evaluación de los recursos propios y opciones para afrontar la situación —«¿Tengo la capacidad para lidiar con esto?»—. Los pensamientos influyen en las emociones y viceversa. Ejemplos positivos: «yo puedo hacerlo si me esfuerzo»; ejemplos negativos: «no puedo hacerlo, sé que fallaré».
• Reevaluación: a medida que se obtiene nueva información sobre el ambiente o sobre las propias reacciones, la valoración se va modificando. Es un proceso continuo.

La definición clásica de Lazarus y Folkman (1986) resume el modelo: el estrés es la «relación particular entre el individuo y el entorno, que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar».

Crítica de Zajonc (1984): cuestiona la primacía de la valoración cognitiva sobre la emoción. Lazarus contra-argumenta que la valoración primaria siempre existe, aunque no se dé de manera deliberada.

Psicofisiología del estrés

Los cambios fisiológicos y psicológicos del estrés están mediados por dos sistemas: el sistema nervioso autónomo (SNA) y el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS o SHHS). Las áreas cerebrales clave en la activación de ambos son el hipotálamo y la amígdala.

Sistema nervioso autónomo

Se divide en dos ramas:

• Simpático: activa el organismo ante el estrés con rapidez e intensidad. Aumenta la actividad de la glándula suprarrenal, que libera catecolaminas.
• Parasimpático: inhibe el organismo ante el estrés.

Las catecolaminas son un grupo de hormonas que se liberan ante estrés físico o emocional —adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) y dopamina—. Actúan a muy corto plazo (vida media de unos 2 minutos).

Adrenalina	Noradrenalina
Aumenta la frecuencia cardiaca	Aumenta la frecuencia cardiaca
Contrae los vasos sanguíneos	Libera glucosa
Dilata las vías aéreas	Aumenta el suministro de oxígeno
Dilata las pupilas	Mantiene atención y alerta; inhibe el sueño

Eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS)

Si el estímulo estresante no se ha extinguido, el hipotálamo sigue activo detectándolo y libera el factor liberador de corticotropina (CRF), que estimula a la hipófisis (glándula pituitaria), la cual libera corticotropina (ACTH). La ACTH viaja por sangre hasta las glándulas adrenales (suprarrenales), que liberan glucocorticoides —principalmente cortisol—. Esta vía es más lenta que el SNS, de efectos más duraderos (pueden durar horas) y requiere exposición prolongada a la situación de sobredemanda. Los glucocorticoides, junto con la adrenalina y noradrenalina, explican gran parte de la respuesta de estrés del organismo.

Funciones del cortisol y consideraciones generales

El cortisol incrementa el nivel de azúcar en sangre, repone grasas, proteínas y carbohidratos, y suprime el sistema inmune. Es necesario para hacer frente a situaciones puntuales, pero a largo plazo tiene consecuencias negativas para la salud. En general, todos los agentes estresantes implican cambios en glucocorticoides y SNS; la velocidad y magnitud del cambio varía según el estresor, y el tiempo de reacción del HHS es mayor que el del SNS. No todas las respuestas de estrés generan todos los mismos cambios.

Estrés y enfermedad

Es preciso distinguir entre estrés agudo (corto plazo) y estrés crónico (largo plazo). Ambos conviven habitualmente y mantienen una relación intrínseca: el crónico desgasta los sistemas fisiológicos y el agudo puede precipitar un accidente cardiovascular en personas con estrés crónico. Ambos propician cambios negativos en las conductas y hábitos de salud. Siguiendo el modelo de Taylor (2003), la vulnerabilidad fisiológica o psicológica preexistente condiciona la exposición al estrés, que opera a la vez por desgaste fisiológico y psicológico y por cambios de conducta (afrontamiento, hábitos de salud); ambos confluyen en precursores —síntomas— que terminan en enfermedad y en conductas ante la enfermedad.

El estrés no causa directamente la enfermedad, pero debilita lo suficiente al organismo para que enferme, agrava patologías ya existentes (colitis ulcerosa, psoriasis, esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunes en general) y acelera procesos patológicos.

Carga alostática

El concepto de carga alostática, propuesto por McEwen y Stellar (1993)⁶, designa el desgaste que acumula el organismo cuando se expone a estrés crónico. La alostasis es la respuesta de los sistemas fisiológicos para recuperarse del estado de estrés evitando daños. Con el tiempo, la recuperación es más incompleta y el desgaste, progresivo: cuando la carga alostática es alta, un nuevo estresor puede ser suficiente para desencadenar la enfermedad.

Las afectaciones más frecuentes son:

• Sistema inmunitario: bajan las defensas; vulnerabilidad a infecciones, caída de pelo, rotura de uñas, sequedad de piel, herpes.
• Sistema cardiovascular: enfermedades coronarias, hipertensión, infartos.
• Sistema gastrointestinal: problemas de estómago, alteración de la flora intestinal, colon irritable, úlceras.
• Sistema respiratorio: asma bronquial, síndrome de hiperventilación.
• Síntomas generales: dolores de cabeza, irritabilidad, problemas de atención, concentración y memoria, insomnio, apetito alterado, contracturas musculares.

Entre las enfermedades específicas más estudiadas en relación con el estrés se cuentan úlceras, asma bronquial, colitis, artritis reumatoide, cefaleas, dismenorrea, hipertensión, enfermedades coronarias, cáncer, problemas inmunitarios y problemas psicológicos.

Vulnerabilidades psicofisiológicas: personalidades tipo A, C y R

Se distinguen tres patrones de personalidad asociados a respuestas diferenciales al estrés:

Tipo	Características	Vinculación con la salud
A («controlador»)	Gran competitividad, prisa, impaciencia, sobrecarga laboral, excesiva preocupación por el rendimiento, excesivo sentido de la responsabilidad y hostilidad	Enfermedad cardiovascular
C («dependiente emocional»)	Nula asertividad, antepone a los demás, sacrifica su propio bienestar, no expresa el malestar, teme molestar o ser rechazado, preocupación constante por el bienestar ajeno	Enfermedades infecciosas y cáncer
R («resistente»)	Alta resiliencia, realismo y optimismo, buena seguridad y autoestima, alta asertividad, buena resolución de conflictos	Protector de la salud

Estresores

Los estresores pueden clasificarse según varios criterios.

Clasificación temporal

• Agudos: son puntuales, duran un tiempo determinado y luego pasan (p. ej., un susto).
• Crónicos: la vida transcurre con ese estresor; lo más probable es que la persona deba cargar con él (p. ej., una situación económica delicada, una minusvalía).
• Crónicos intermitentes: están siempre presentes pero solo aparecen en ocasiones (p. ej., migrañas).
• Secuenciales: cosas que van apareciendo intermitentemente, vinculadas a un mismo fenómeno.

Clasificación por severidad

• Cambio mayor colectivo: estresor reconocido colectivamente como tal (p. ej., una guerra).
• Cambio mayor individual: cambios vitales significativos (p. ej., una enfermedad grave).
• Contrariedades (hassles): demandan atención pero no afectan estructuralmente a la vida.

Clasificación mixta

• Macroestresores: efecto que tiene sobre una persona particular un cambio mayor colectivo.
• Trauma: estresor agudo muy severo que puede arrastrar estresores crónicos.
• Transiciones: procesos de cambio vital ligados a la edad.
• Contrariedades: contratiempos que no son muy severos (si lo fueran, serían trauma).
• Unevents (no eventos): que no pasen cosas, el aburrimiento, la falta de estimulación. También supone estrés, sobre todo cuando uno desea que pasen cosas y no pasan.
• Cambio vital: cambios importantes no necesariamente ligados a la edad (p. ej., cambio de trabajo, de casa, casarse).

Holmes y Rahe (1967): eventos vitales estresantes

La Escala de Eventos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe (1967)⁷ inauguró la tradición de los sucesos vitales como predictores de enfermedad. Asigna puntuaciones a 43 eventos según su impacto: fallecimiento de la pareja (100), divorcio (73), separación (65), arresto (63), muerte de un familiar íntimo (63), enfermedad grave (53), matrimonio (50), jubilación (45), embarazo (40), problemas con el jefe (23), Navidad (12) o multas de tráfico (11).

Sus limitaciones son numerosas: la correlación estadística entre eventos vitales y enfermedad es baja, no tiene en cuenta diferencias individuales en la valoración, presenta a los seres humanos como criaturas pasivas que reaccionan sin actuar, no considera cómo se resolvieron los eventos, ignora los estresores cotidianos y crónicos, no considera el estilo de afrontamiento, mezcla eventos negativos y positivos (que uno elige), e investigaciones posteriores no apoyan que los acontecimientos positivos merman la salud (Lefcourt et al., 1981).

Factores de riesgo personales y ambientales

Más allá de la clasificación de estresores, conviene identificar factores de riesgo personales que predisponen a sufrir estrés:

• De tipo psicológico: tendencia a la ansiedad, valoraciones cognitivas catastrofistas de la situación y de los propios recursos, locus de control interno mal calibrado, introversión, sexo y etapa vital.
• De tipo ambiental: cuatro grandes situaciones disparadoras —cambio, interrupción, conflicto e indefensión—.
• De tipo profesional/organizacional: falta de medios y de autonomía, desconocimiento de procedimientos, incertidumbre sobre los resultados, alta exigencia, sobrecarga y trabajo a turnos.

Afrontamiento del estrés

El afrontamiento —coping— se define, siguiendo a Lazarus y Launier (1978)⁸, como «realizar esfuerzos tanto orientados a la acción como intrapsíquicos para manejar (dominar, tolerar, reducir o minimizar) las demandas ambientales o internas, así como los conflictos entre ellas». Cada persona tiene una manera propia de afrontar el estrés, y las estrategias eficaces durante un tiempo o ante una situación pueden dejar de serlo. La capacidad de afrontamiento depende de recursos físicos, sociales, psicológicos y materiales: estado de salud o energía, creencias positivas, capacidad de resolución de problemas, habilidades sociales, motivación, apoyo social y recursos materiales.

El proceso de afrontamiento (Taylor, 2003)

Los acontecimientos estresantes son sometidos a apreciación primaria (daño/pérdida, amenaza futura, grado de desafío) y apreciación secundaria (evaluación de recursos y opciones). De ahí surgen las respuestas de afrontamiento (búsqueda de información, acción directa, inhibición, respuestas intrapsíquicas, acudir a otros), orientadas a tareas como reducir condiciones nocivas, tolerar lo irremediable, conservar una imagen positiva de sí, conservar el equilibrio emocional y mantener las relaciones. Los resultados se traducen en funcionamiento psicológico, reanudación de actividades o, en su defecto, enfermedad. Modulan el proceso el estilo usual de afrontamiento, otros rasgos de personalidad, los recursos tangibles (dinero, tiempo), el apoyo social y otros estresores concurrentes.

Antecedentes mediadores

Variables disposicionales

• Optimismo: menos estrés y mejor salud; favorece estrategias no centradas solo en el problema.
• Locus de control interno: se asocia a mejor salud y a más respuestas dirigidas al problema; aunque tolera peor las pérdidas. El externo se asocia a peor salud.
• Patrón tipo A: hostilidad, impulsividad y competitividad ligadas a trastornos cardiovasculares.
• Hostilidad (al margen del patrón A): se descompone en susceptibilidad, ira y resentimiento; vinculada a problemas cardiovasculares.
• Autocomplejidad: capacidad de desconectar; se asocia a mejor salud.
• Autoestima: afecto positivo hacia uno mismo; mejor salud.
• Firmeza (hardiness): consta de compromiso, percepción de retos y alta percepción de control; mejor salud y mayor esperanza de vida.
• Sentido de coherencia: coherencia entre pensar, actuar y sentir.
• Alexitimia: incapacidad de comunicar los propios sentimientos; más problemas de salud.
• Impulsividad: más problemas de salud.

Apoyo social

Se analiza desde tres dimensiones —cantidad y frecuencia de las relaciones sociales, producto de la red social (estructura, reciprocidad) y contenido (apoyo emocional)— y tres niveles: comunitario, socio-personal e íntimo.

Estrategias centradas en el problema y en la emoción

Las estrategias suelen agruparse, siguiendo la tradición de Lazarus y Folkman, en dos grandes orientaciones:

• Centradas en el problema: intervenir directamente sobre la situación que genera el estrés (resolución de problemas, búsqueda de información, acción directa). Apropiadas cuando el estresor es controlable.
• Centradas en la emoción: regular el malestar provocado por el estresor (reevaluación cognitiva, distanciamiento, búsqueda de apoyo emocional). Apropiadas cuando el estresor es incontrolable.

En la práctica, ambas orientaciones se complementan según la controlabilidad del estresor.

Técnicas para el manejo del estrés

Las estrategias psicológicas se agrupan en tres bloques:

• Fisiológicas: respiración, relajación, entrenamiento autógeno.
• Cognitivas: detención del pensamiento, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, inoculación del estrés.
• Conductuales: asertividad, toma de decisiones, manejo del tiempo, promoción del ejercicio físico.

Sintomatología del estrés (identificación previa)

Antes de intervenir es imprescindible identificar los síntomas en sus cuatro planos:

• Cognitivo (pensamiento): preocupación, percepción de incontrolabilidad, evaluación negativa de los estímulos.
• Comportamental: temblor de voz, quedarse en blanco, fumar/comer en exceso, intranquilidad motora o, al revés, parálisis.
• Físico: disnea, palpitaciones, taquicardia, náuseas, trastornos abdominales, tensión muscular, insomnio.
• Emocional: experiencia desagradable, inquietud, rabia, estallidos emocionales, desesperanza.

Técnicas de desactivación fisiológica

• Respiración diafragmática: inspiración nasal lenta llevando el aire al abdomen, breve retención y espiración prolongada por la boca.
• Relajación muscular progresiva (Jacobson): ciclos de tensión-distensión de grupos musculares para discriminar y reducir la activación.
• Entrenamiento autógeno (Schultz): inducción de sensaciones de peso y calor en el cuerpo —que producen relajación— y de frescor en la cabeza —para evitar la cefalea—.
• Imaginación temática: visualización guiada de escenas relajantes.

Técnicas cognitivas

• Reestructuración cognitiva (modelo ABCDE de Ellis): identificar la (A) situación, las (B) cogniciones automáticas (apropiadas o no), las (C) consecuencias emocionales, conductuales y físicas, (D) debatir los pensamientos con un análisis realista, y alcanzar una (E) emoción funcional.
• Distorsiones cognitivas a detectar: pensamiento dicotómico, sobregeneralización, filtro mental, personalización, descalificación de lo positivo, lectura de pensamiento, error del adivino, maximización y minimización, etiquetación, razonamiento emocional y los temidos «deberías».
• Detención del pensamiento, autoinstrucciones e inoculación del estrés (Meichenbaum) completan el repertorio cognitivo.

Técnicas conductuales: asertividad

La asertividad es la habilidad social de comunicar de forma efectiva defendiendo los propios derechos, pensamientos y emociones sin vulnerar los de los demás. Requiere autoestima y empatía. Se distinguen tres estilos de comunicación:

• Inhibido: la persona no se atreve a defender sus derechos, se siente inferior y culpable, evita el conflicto y suele perder el respeto de los demás; tiende a la ansiedad y depresión.
• Agresivo: defiende los suyos pasando por encima de los demás, necesita controlar, provoca rechazo y queda solo; puede aparecer también como agresivo pasivo (inhibido con indirectas e ironías).
• Asertivo: respeta los derechos propios y ajenos; alternativa adecuada que se asocia a mejores interacciones, mayor autoestima y mejor consecución de metas.

Herramientas asertivas clave: técnica del sándwich (algo positivo + petición/negativa + algo positivo) para rechazar peticiones sin dañar la relación, y banco de niebla para neutralizar manipulaciones reconociendo argumentos sin ceder en la postura.

Estilo de vida y personalidad resistente

A nivel de estilo de vida, se recomienda aprender a equilibrar la vida, limitar el consumo de alcohol, establecer prioridades, aprender a delegar, tomarse tiempo libre, hacer ejercicio, seguir una alimentación equilibrada, desarrollar intereses ajenos al trabajo, compartir los pensamientos negativos, reconsiderar la necesidad de perfeccionismo y entrenar estrategias dirigidas a desarrollar una personalidad resistente (tipo R).

Referencias

Footnotes

1. Baum, A. (1990). Stress, intrusive imagery, and chronic distress. Health Psychology, 9(6), 653-675. https://doi.org/10.1037/0278-6133.9.6.653 ↩

2. Organización Mundial de la Salud (1994). La salud de los trabajadores. OMS. ↩

3. Cannon, W. B. (1932). The wisdom of the body. W. W. Norton. ↩

4. Selye, H. (1936). A syndrome produced by diverse nocuous agents. Nature, 138, 32. https://doi.org/10.1038/138032a0 ↩

5. Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer. ↩

6. McEwen, B. S. y Stellar, E. (1993). Stress and the individual: Mechanisms leading to disease. Archives of Internal Medicine, 153(18), 2093-2101. https://doi.org/10.1001/archinte.1993.00410180039004 ↩

7. Holmes, T. H. y Rahe, R. H. (1967). The Social Readjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Research, 11(2), 213-218. https://doi.org/10.1016/0022-3999(67)90010-4 ↩

8. Lazarus, R. S. y Launier, R. (1978). Stress-related transactions between person and environment. En L. A. Pervin y M. Lewis (Eds.), Perspectives in interactional psychology (pp. 287-327). Plenum. ↩