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Psicopatología

Conceptualización​

La psicopatología es la rama de la psicología y la psiquiatría que se dedica al estudio científico de los trastornos mentales y del comportamiento patológico. Su objetivo principal es comprender los síntomas, causas, desarrollo y tratamiento de los trastornos psicológicos que afectan a las personas.

Criterios de patología​

Determinar si un comportamiento o una condición es patológica implica considerar varios criterios. Los criterios principales son el criterio estadístico, el criterio social, el criterio subjetivo y el criterio biológico.

Ninguno de estos criterios es suficiente por sí solo para definir la patología, pero juntos proporcionan un marco más completo para su evaluación.

Criterio estadístico​

Desde el punto de vista estadístico, puedo determinar si un comportamiento o una característica es patológica si se desvía de forma pronunciada de la media de su población. Para ello, utilizo el concepto de anormalidad estadística.

Para entender la normalidad, es necesario entender el concepto de distribución normal de un estadístico. La fórmula de la distribución muestral se representa de la siguiente manera:

N(μ;σn)N(\mu; \frac{\sigma}{\sqrt{n}})

En esta fórmula:

  • μ\mu es la media de la población.
  • σn\frac{\sigma}{\sqrt{n}} es el error estándar de la media, que indica cuánto se espera que varíe la media de las muestras en torno a la media de la población.

Distribución normal de un estadístico

Es decir, un comportamiento o un rasgo anormal es aquel que se encuentra alejado de la media poblacional en una cantidad significativa de desviaciones estándar. La desviación estándar (σ\sigma) es una medida de la dispersión de los datos en una distribución.

En el lenguaje cotidiano, se puede utilizar el término "anormal" o "desviado" para insultar a alguien, dando a entender que la anormalidad estadística es patológica. Esto sólo es cierto en algunos casos. Por ejemplo, una persona con una inteligencia muy superior a la media también tiene una inteligencia anormal o "desviada" de la media, pero no es patológica. Igualmente, la persona con más habilidades sociales del mundo también es anormal, pero su sociabilidad no es patológica.

Por eso, el criterio estadístico por sí solo no es suficiente para definir la patología. Es necesario considerar otros criterios adicionales.

Criterio social​

Además del criterio estadístico, existe un criterio social para definir si un rasgo o una condición que es estadísticamente anormal es, además, patológica.

El comportamiento de las personas debe ser socialmente adaptativa. Si una persona tiene un comportamiento que se desvía significativamente de las normas sociales y esto causa un malestar social significativo o interfiere con su capacidad para interactuar con otras personas o participar de la vida social, entonces ese comportamiento puede considerarse patológico.

El problema con este criterio es que las normas sociales varían entre culturas y contextos. Un comportamiento que es aceptable en una cultura puede ser considerado patológico en otra. Además, en una misma cultura, un comportamiento puede ser aceptable en un contexto y patológico en otro.

Por lo tanto, el criterio social por sí solo no es suficiente para definir la patología. Es necesario considerar los tres criterios juntos para obtener una evaluación más completa.

Criterio subjetivo​

Además del criterio estadístico y social, existe un criterio subjetivo para definir la patología. Este criterio se basa en la experiencia personal de malestar o sufrimiento. Es decir, considera si la persona siente que su condición o comportamiento le causa un malestar significativo o interfiere con su capacidad para funcionar en la vida diaria.

El problema con este criterio es que el malestar subjetivo puede variar mucho entre individuos. Algunas personas pueden experimentar un malestar significativo por condiciones que no son estadísticamente anormales o socialmente inadaptativas, mientras que otras pueden no experimentar malestar por condiciones que son claramente patológicas.

Por lo tanto, el criterio subjetivo por sí solo no es suficiente para definir la patología. Es necesario considerar los tres criterios juntos para obtener una evaluación más completa.

Criterio biológico​

Además de los tres criterios mencionados anteriormente, algunos expertos proponen un criterio biológico para definir la patología. Este criterio se basa en la presencia de anomalías biológicas o neurobiológicas que pueden estar asociadas con trastornos mentales o del comportamiento. Por ejemplo, ciertas condiciones pueden estar relacionadas con desequilibrios químicos en el cerebro, anomalías genéticas o lesiones cerebrales.

El problema con este criterio es que no todas las condiciones patológicas tienen una base biológica clara, y no todas las anomalías biológicas conducen a trastornos mentales o del comportamiento. Por eso, este criterio es válido por sí sólo, pero sólo aplica a ciertos trastornos.

Historia de la psicopatología​

La psicopatología tiene una larga historia que se remonta a la antigüedad. A lo largo de los siglos, diferentes culturas han desarrollado diversas teorías y enfoques para comprender y tratar los trastornos mentales.

Hipócrates (460-370 a.C.), conocido como el padre de la medicina, propuso la hipótesis somatogénica. La hipótesis somatogénica (del griego σῶμα, soma, «cuerpo», y γένεσις, genesis, «origen») es el enfoque general que sostiene que los trastornos mentales tienen un origen físico o corporal. No es una teoría específica, sino una perspectiva o marco teórico. Hipócrates además propuso la teoría de los cuatro humores.

Esta idea prevaleció hasta la Edad Media, cuando se creía que los trastornos mentales eran causados por fuerzas sobrenaturales o demoníacas.

En el siglo XVI, la disciplina había avanzado tanto que ya se distinguían entre los neurólogos (especialistas de los nervios) y los psiquiatras (especialistas de los pacientes nerviosos).

Algunos autores especialmente notables son:

  • Pinel (1745-1826)1 y Esquirol (1772-1840)2 fueron pioneros en el tratamiento humanitario de los enfermos mentales y en la clasificación de los trastornos mentales.
  • Kraepelin (1856-1926)3 desarrolló un sistema de clasificación de los trastornos mentales basado en la observación clínica y la historia natural de las enfermedades.
  • Charcot (1825-1893)4 y Freud (1856-1939) contribuyeron al desarrollo del psicoanálisis, que enfatizaba la importancia de los procesos inconscientes en la psicopatología, estudiando la condición de la histeria.
  • Janet (1859-1947)5 y Bleuler (1857-1939)6 hicieron importantes contribuciones al estudio de los trastornos disociativos y la esquizofrenia, respectivamente.

Proceso de diagnóstico clínico​

El proceso de diagnóstico en psicopatología lo explico en el apartado de Evaluación Psicológica. En resumen, requiere considerar distintos aspectos, como:

  • Sintomatología prevalente
  • Juicio clínico de gravedad
  • Juicio clínico de comorbilidad
  • Juicio clínico de cronicidad
  • Personalidad del paciente
  • Antecedentes personales y familiares
  • Contexto social y cultural (también llamado "ambiente")

El resultado del proceso de diagnóstico es una formulación clínica que integra toda la información relevante sobre el paciente y su trastorno. Y en esta formulación clínica puedo incluir uno o varios diagnósticos.

Sistemas de clasificación diagnóstica​

Los sistemas de clasificación de los trastornos mentales son herramientas esenciales en la psicopatología. Permiten a los profesionales de la salud mental diagnosticar a los pacientes utilizando criterios estandarizados y consistentes. El sistemas de clasificación más utilizado en psicología es el DSM, aunque también es común el uso del CIE.

CIE​

El CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) es un sistema de clasificación desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es una clasificación generalista que abarca todas las enfermedades, incluidas las mentales. Sin embargo, no tiene tanto detalle en los trastornos mentales como el DSM.

La versión más reciente es la onceava (CIE-11), que incluye una sección específica para los trastornos mentales y del comportamiento.

En inglés, se conoce como ICD (International Classification of Diseases).

DSM​

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, llamado DSM por sus iniciales en inglés (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), es el sistema de clasificación más utilizado en psicología y psiquiatría.

Fue desarrollado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) y se centra exclusivamente en los trastornos psicológicos.

La versión más reciente es el DSM-5-TR (Text Revision, 2022), una actualización del DSM-5 publicado en 2013.

El DSM ha evolucionado a lo largo del tiempo, pasando de un enfoque psicodinámico en sus primeras ediciones a un enfoque más biomédico y basado en la evidencia en las ediciones más recientes. Además, ha habido un cambio significativo en la forma de conceptualizar los trastornos mentales, pasando de un enfoque categorial a uno más dimensional.

Sistema de diagnóstico multiaxial​

El DSM-III (1980) introdujo un sistema de diagnóstico multiaxial que evaluaba a los pacientes en cinco ejes diferentes:

  • Eje I: Trastornos clínicos (por ejemplo, depresión, esquizofrenia).
  • Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.
  • Eje III: Condiciones médicas generales que pueden influir en los trastornos mentales.
  • Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Eje V: Evaluación global del funcionamiento (GAF).

Este sistema fue eliminado en el DSM-5 por considerarse que generaba distinciones artificiales entre los ejes y porque era poco utilizado en la práctica clínica. En el DSM-5 se asume que no hay diferencias fundamentales entre los conceptos de trastorno mental (Eje I), trastorno de personalidad (Eje II) y enfermedad médica (Eje III).

Para evaluar el funcionamiento global (antiguo Eje V), el DSM-5 recomienda utilizar la WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule), una escala de discapacidad desarrollada por la OMS.

Enfoque categorial vs. dimensional​

El DSM tradicionalmente ha utilizado un enfoque categorial, que implica que cada categoría diagnóstica es diferente de la salud y del resto de categorías. Es decir, un paciente "tiene" o "no tiene" un trastorno determinado.

El enfoque dimensional, en cambio, considera los trastornos como puntos en un continuo, donde los síntomas varían en gravedad e intensidad. Este enfoque reconoce que muchos rasgos patológicos existen en grados variables en la población general.

El DSM-5 mantiene el modelo categorial tradicional pero incorpora algunos elementos dimensionales, resultando en un modelo híbrido. Por ejemplo, la Sección III incluye un modelo alternativo para los trastornos de personalidad basado en dimensiones.

Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales​

La perspectiva transdiagnóstica es un enfoque alternativo a la clasificación categorial tradicional que reconoce que los trastornos de ansiedad y depresión comparten variables, procesos y mecanismos etiológicos comunes. Esta perspectiva surge de la observación de las altas tasas de comorbilidad entre los trastornos emocionales, así como de la evidencia de que comparten síntomas, características estructurales y factores de vulnerabilidad.

Emocionales

El término "trastornos emocionales" se usa específicamente porque el modelo transdiagnóstico aplica a un subconjunto particular de trastornos mentales, no a todos. Por eso no se llama "modelo transdiagnóstico de los trastornos mentales" o "modelo transdiagnóstico de los trastornos psicológicos", sino "modelo transdiagnóstico de los trastornos emocionales".

Sandín, Chorot y Valiente (2012)7 proponen un modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales que integra propuestas previas con evidencia reciente sobre constructos transdiagnósticos relevantes en la etiología de estos trastornos. El modelo se estructura en cinco niveles jerárquicos:

  1. Nivel 1 (Temperamento): Constituido por el afecto negativo (o neuroticismo) y la inhibición conductual. Es el nivel más general y afecta a todos los trastornos emocionales.
  2. Nivel 2 (Rasgos clínicos): Incluye constructos como la sensibilidad a la ansiedad, la intolerancia a la incertidumbre, la tolerancia al estrés, la sensibilidad al asco, la fusión pensamiento-acción y el perfeccionismo. Cada constructo no afecta por igual a todos los trastornos (por ejemplo, la sensibilidad a la ansiedad se relaciona más con el trastorno de pánico, mientras que la intolerancia a la incertidumbre lo hace con el TAG).
  3. Nivel 3 (Afrontamiento): Comprende las estrategias de regulación emocional, incluyendo la evitación conductual, la evitación cognitiva, la reevaluación, la resolución de problemas y la aceptación.
  4. Nivel 4 (Síndromes clínicos): Los trastornos emocionales específicos (trastorno de ansiedad de separación, fobias, trastorno de pánico, TAG, trastorno depresivo mayor, TEPT y TOC).
  5. Nivel 5 (Sintomatología): Los signos y síntomas clínicos observables.

Unified Protocol​

El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de Desórdenes Emocionales, frecuentemente llamado Unified Protocol, es el programa de tratamiento transdiagnóstico más utilizado.

En el modelo transdiagnóstico, los programas de tratamiento se centran en intervenciones que sean válidas para un conjunto de trastornos que comparten mecanismos o factores. Estos programas de tratamiento no son sustitutos de los programas orientados específicamente a un trastorno particular, sino que se pueden utilizar de forma complementaria.

Este enfoque aumenta las posibilidades de que los pacientes identifiquen y afronten cogniciones y comportamientos problemáticos que contribuyen a una misma respuesta emocional (por ejemplo, la ansiedad) ante diferentes situaciones.

El Unified Protocol fue desarrollado por Barlow y sus colegas8 y recopila las mejores prácticas basadas en la evidencia para el tratamiento transdiagnósticode los trastornos emocionales.

Referencias​

Footnotes​

  1. Pinel, P. (1801). Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale. Richard, Caille et Ravier. ↩

  2. Esquirol, J.-É. D. (1838). Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal. J. B. Baillière. ↩

  3. Kraepelin, E. (1883). Compendium der Psychiatrie: Zum Gebrauche für Studirende und Aerzte. Abel. ↩

  4. Charcot, J.-M. y Richer, P. (1887). Les démoniaques dans l'art. Delahaye et Lecrosnier. ↩

  5. Janet, P. (1889). L'automatisme psychologique: Essai de psychologie expérimentale sur les formes inférieures de l'activité humaine. Félix Alcan. ↩

  6. Bleuler, E. (1911). Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Franz Deuticke. ↩

  7. Sandín, B., Chorot, P. y Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 185-203. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.17.num.3.2012.11839 ↩

  8. Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson-Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj, A., Carl, J. R., Boettcher, H. T. y Cassiello-Robbins, C. (2017). The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (2ª ed.). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/med-psych/9780190686017.001.0001 ↩