Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Conceptualización

En el DSM-5, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos relacionados comparten características distintivas: comportamientos repetitivos y preocupaciones persistentes que van más allá de la ansiedad típica.

Los trastornos incluidos en este capítulo son:

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (F42)
• Trastorno dismórfico corporal (F45.22)
• Trastorno de acumulación (F42.3)
• Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) (F63.3)
• Trastorno de excoriación (rascarse la piel) (L98.1)

Trastorno obsesivo-compulsivo (F42)

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC; en inglés, obsessive-compulsive disorder, OCD) se caracteriza por la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

Obsesiones

Las obsesiones se definen por dos características:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Compulsiones

Las compulsiones se definen por dos características:

1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de TOC deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
2. (B) Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. (C) Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.
4. (D) La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, por ejemplo:
   • Preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada
   • Preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal
   • Dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación
   • Arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía
   • Rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación
   • Estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados
   • Comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios
   • Problemas con sustancias o el juego, como en trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
   • Preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad
   • Impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos
   • Impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta
   • Rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor
   • Inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
   • Patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del autismo

Especificadores

Grado de introspección

Se evalúa en qué medida el sujeto reconoce que las creencias subyacentes a sus obsesiones y compulsiones (p. ej., "si toco esta superficie me contaminaré", "si no compruebo la puerta ocurrirá algo malo") son irracionales o excesivas:

• Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que estas creencias son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
• Con poca introspección: el sujeto piensa que estas creencias son probablemente ciertas.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que estas creencias son ciertas.

El grado de introspección tiende a ser estable y no sigue una progresión degenerativa. La ausencia de introspección no es una "fase avanzada" del TOC, sino un subtipo presente desde el inicio, asociado a mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento. Con tratamiento adecuado, la introspección suele mejorar.

Relacionado con tics

Es importante especificar si el sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

Contenidos más frecuentes de las obsesiones

• Dudas repetidas y comprobación: p. ej., sobre si se ha cerrado el gas o la puerta.
• Contaminación: p. ej., al dar la mano o tocar ciertas cosas o sustancias.
• Orden/simetría: lo que lleva a un intenso malestar ante cosas desordenadas o asimétricas.
• Contenido moral o religioso: p. ej., pensamientos blasfemos.
• Imágenes sexuales: p. ej., una escena pornográfica.
• Impulsos de hacerse daño a sí mismo o causar daño a otro: p. ej., hacer daño o matar a un hijo.
• Enfermedad.

Modelo cognitivo: por qué las obsesiones se vuelven patológicas

Los pensamientos intrusivos son universales: la mayoría de las personas sin ningún trastorno mental experimentan ocasionalmente pensamientos no deseados similares en contenido a las obsesiones del TOC. Lo que diferencia a las personas con TOC no es el contenido de los pensamientos, sino cómo los interpretan y responden a ellos.

Según los modelos cognitivos, en comparación con personas sin TOC y con personas con otros trastornos de ansiedad, las personas con TOC puntúan significativamente más alto en medidas de:

• Responsabilidad inflada: sentirse personalmente responsable de prevenir daños, incluso cuando no tienen control real sobre la situación.
• Importancia de los pensamientos: considerar que tener un pensamiento intrusivo es significativo o peligroso en sí mismo.
• Necesidad de control: creer que es necesario y posible controlar los pensamientos intrusivos.

nota

Estas características cognitivas no son criterios diagnósticos, sino factores que explican por qué ciertas personas desarrollan TOC ante pensamientos intrusivos que otros simplemente ignoran. Son relevantes para comprender el mecanismo del trastorno y para el tratamiento cognitivo-conductual.

Estas creencias se evalúan mediante instrumentos validados como el OBQ (Obsessive Beliefs Questionnaire), desarrollado por el OCCWG (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group), un grupo internacional de investigadores que sistematizó los dominios cognitivos relevantes en el TOC (OCCWG, 1997, 2001, 2005).

Un concepto clave en estos modelos es la fusión pensamiento-acción (Thought-Action Fusion, TAF), que tiene dos componentes:

• TAF moral: la creencia de que tener un pensamiento es moralmente equivalente a realizar la acción.
• TAF de probabilidad: la creencia de que pensar en algo aumenta la probabilidad de que ocurra.

Por ejemplo, una persona con TOC que tiene el pensamiento intrusivo "podría hacer daño a mi hijo" lo interpreta como evidencia de que realmente desea hacerlo o de que es más probable que ocurra, lo que genera intenso malestar y compulsiones para "neutralizar" el pensamiento.

Es importante distinguir entre pensamientos intrusivos y pensamientos deliberados. Los pensamientos intrusivos aparecen involuntariamente y no reflejan los deseos o valores de la persona; de hecho, suelen ser egodistónicos (contrarios a lo que la persona quiere o valora).

Incluso tradiciones morales y religiosas que atribuyen valor ético a los pensamientos; como la tradición cristiana, donde "codiciar" ya es pecado, distinguen entre la tentación (un pensamiento que aparece sin ser buscado) y consentir o cultivar ese pensamiento. En el TOC, el problema es precisamente que la persona trata pensamientos intrusivos no deseados como si fueran evidencia de su carácter o sus verdaderos deseos.

Trastorno dismórfico corporal (F45.22)

El trastorno dismórfico corporal (en inglés, body dysmorphic disorder, BDD) se caracteriza por una preocupación excesiva por defectos percibidos en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno dismórfico corporal deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
2. (B) En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.
3. (C) La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario.

Especificadores

Con dismorfia muscular

Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa.

Grado de introspección

• Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
• Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.

Trastorno de acumulación (F42.3)

El trastorno de acumulación (en inglés, hoarding disorder) se caracteriza por una dificultad persistente para deshacerse de las posesiones, independientemente de su valor real.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de acumulación deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Dificultad persistente para deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente de su valor real.
2. (B) Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.
3. (C) La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, solo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
4. (D) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).
5. (E) La alteración no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., lesión cerebral).
6. (F) La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (TOC, depresión mayor, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo, TEA, etc.).

Especificadores

Con adquisición excesiva

La dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio.

Grado de introspección

• Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación son problemáticos.
• Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación no son problemáticos, a pesar de la evidencia en contra.
• Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación no son problemáticos, a pesar de la evidencia en contra.

Tricotilomanía (F63.3)

La tricotilomanía (en inglés, trichotillomania; del griego thrix [τρίχ], "pelo"; tillein [τίλλειν], "arrancar"; y mania [μανία], "obsesión") se caracteriza por el arrancamiento recurrente del propio cabello.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de tricotilomanía deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.
2. (B) Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
3. (C) Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección dermatológica).
5. (E) El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal).

Trastorno de excoriación (L98.1)

El trastorno de excoriación (en inglés, excoriation disorder o skin picking disorder; del latín excoriare, "quitar la piel", de ex-, "fuera", y corium, "piel") se caracteriza por el rascado recurrente de la propia piel.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de excoriación deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Dañarse la piel de forma recurrente produce lesiones cutáneas.
2. (B) Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.
3. (C) Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) u otra afección médica (p. ej., sarna).
5. (E) El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida).

Referencias