Trastornos de ansiedad

Conceptualización

La ansiedad es un estado emocional difuso ante un estímulo no identificable. Es distinto al miedo, donde el estímulo amenazante es identificable.

La ansiedad es dimensional, no categórica: todas las personas experimentan ansiedad en mayor o menor grado. No existe un punto de corte natural que separe la ansiedad "normal" de la patológica. Por tanto, para determinar cuándo la ansiedad constituye un trastorno, los clínicos evalúan:

• Gravedad: intensidad de los síntomas
• Frecuencia: con qué frecuencia ocurren los episodios
• Persistencia: duración en el tiempo
• Deterioro funcional: interferencia en la vida cotidiana (trabajo, relaciones, actividades)

La ansiedad es un componente habitual de la mayoría de los trastornos mentales, muchas enfermedades físicas, muchas situaciones de la vida cotidiana y, además, los trastornos de ansiedad. Por ello, es importante saber diferenciar las siguientes versiones de ansiedad.

• Normal vs. patológica: la distinción radica en la proporcionalidad y funcionalidad de la respuesta.
  • Ansiedad normal: respuesta adaptativa y proporcional ante situaciones que implican una amenaza real o potencial. Cumple una función protectora, preparando al organismo para afrontar el peligro, y remite cuando desaparece el estímulo desencadenante.
  • Ansiedad patológica: respuesta desproporcionada en intensidad, duración o frecuencia respecto al estímulo que la provoca, o que aparece sin un desencadenante identificable. Interfiere significativamente en el funcionamiento cotidiano y genera malestar clínicamente significativo.
• Síntoma y síndrome: la ansiedad puede manifestarse de formas distintas según el contexto clínico.
  • Ansiedad como síntoma: manifestación aislada que acompaña a otros trastornos mentales (depresión, esquizofrenia, trastornos de personalidad) o a enfermedades médicas (hipertiroidismo, cardiopatías). En estos casos, la ansiedad es secundaria al trastorno principal.
  • Ansiedad como síndrome: conjunto de síntomas cognitivos (preocupación, anticipación catastrófica), fisiológicos (taquicardia, sudoración, tensión muscular) y conductuales (evitación, inquietud) que se agrupan de forma consistente y constituyen la base de los trastornos de ansiedad propiamente dichos.

Por otro lado, de acuerdo a la teoría del triple sistema de respuestas (Lang, 1968)¹, la ansiedad se manifiesta a través de tres sistemas de respuesta relativamente independientes:

• Subjetivo-cognitivo: experiencias internas como pensamientos intrusivos, preocupaciones, anticipación de peligro, dificultad para concentrarse, sensación de irrealidad y sentimientos subjetivos de malestar, tensión o pánico.
• Fisiológico-somático: activación del sistema nervioso autónomo, incluyendo taquicardia, sudoración, tensión muscular, temblores, dificultad respiratoria, molestias gastrointestinales, mareos y parestesias.
• Motor-conductual: respuestas observables como evitación de situaciones temidas, escape, inquietud motora, expresiones faciales de miedo, tartamudeo y paralización.

Los trastornos de ansiedad son la clase más común de trastornos mentales, con una prevalencia mundial del 7,3% (Baxter et al., 2013)².

Afectan a las mujeres aproximadamente 1,7 veces más que a los hombres (ratio 1:1,7), diferencia que se explica por una combinación de factores biológicos (estructuras cerebrales, factores genéticos, fluctuaciones hormonales) y psicosociales (McLean et al., 2011)³.

Por otro lado, la prevalencia disminuye con la edad, siendo menor en adultos mayores de 55 años comparados con el grupo de 35-54 años (Baxter et al., 2013)².

Dificultades en el diagnóstico

Los trastornos de ansiedad presentan una alta comorbilidad entre sí porque comparten mecanismos comunes:

• Miedo agudo: respuesta intensa e inmediata ante un estímulo percibido como amenazante
• Ansiedad anticipatoria: preocupación por amenazas futuras
• Respuesta de amenaza sostenida: estado de alerta prolongado

Esto hace que las manifestaciones conductuales sean similares entre trastornos; por ejemplo, la evitación aparece en casi todos. Para diferenciar el diagnóstico, se exploran las creencias subyacentes: ¿qué teme exactamente el paciente? Un agorafóbico evita el metro por miedo a no poder escapar; una persona con ansiedad social lo evita por miedo a ser juzgado.

Por ejemplo, en el caso de un paciente que refiere miedo de estar en multitudes, como ir al centro comercial, el trastorno de ansiedad subyacente podría ser:

• Si le preocupa quedar incapacitado o no poder escapar de tales situaciones, agorafobia.
• Si le agobia el escrutinio y la evaluación por otros en tales situaciones, trastorno de ansiedad social
• Si se debe al miedo sufrir un ataque de pánico, trastorno de pánico
• Si el verdadero problema es que no quiere separarse de una figura de apego, rastorno de ansiedad de separación
• Si su ansiedad la causan concretamente los ascensores que habrá en el lugar, sería una fobia específica a los ascensores.

Mecanismo de mantenimiento

El mecanismo central de mantenimiento de los trastornos de ansiedad es la evitación. Al evitar el estímulo temido, la persona experimenta un alivio inmediato de la ansiedad (refuerzo negativo), lo que fortalece la conducta de evitación. Sin embargo, esto impide la extinción del miedo: sin exposición, la persona no puede comprobar que el peligro anticipado no ocurre, y el miedo se mantiene o intensifica.

La evitación puede ser:

• Conductual: evitar físicamente situaciones, lugares, objetos o personas temidas.
• Cognitiva: evitar pensar en el tema amenazante, distraerse, o usar la preocupación como forma de evitar emociones más intensas (especialmente en el TAG).
• Interoceptiva: evitar sensaciones corporales asociadas a la ansiedad (p. ej., evitar el ejercicio para no sentir taquicardia, en el trastorno de pánico).

Este mecanismo explica por qué la exposición es el componente terapéutico central: rompe el ciclo de evitación y permite la extinción del miedo condicionado.

Tratamiento

El tratamiento psicológico de elección para los trastornos de ansiedad es la terapia cognitivo-conductual (TCC; en inglés, Cognitive Behavioral Therapy, CBT). Las guías clínicas internacionales (NICE, APA) la recomiendan como primera línea de intervención para todos los trastornos de este grupo.

La TCC integra técnicas cognitivas (reestructuración de pensamientos, modificación de creencias) con técnicas conductuales. El componente más importante para los trastornos de ansiedad es la exposición: enfrentamiento gradual a los estímulos temidos, lo que permite la extinción del miedo al romper el ciclo de evitación.

Variantes de exposición según el trastorno:

• Fobias específicas: exposición en vivo al estímulo fóbico.
• Trastorno de ansiedad social: exposición a situaciones sociales temidas.
• Trastorno de pánico: exposición interoceptiva (a sensaciones corporales) y exposición en vivo.
• Agorafobia: exposición gradual a situaciones agorafóbicas.

Además, la farmacoterapia (principalmente ISRS) es también un tratamiento de primera línea, y en muchos casos se combina con TCC.

Fobias específicas (F40.2)

La fobia específica (en inglés, Specific Phobia, SP) es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo o ansiedad intensa, inmediata y desproporcionada ante un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, inyecciones, ver sangre). La persona reconoce que el miedo es excesivo, pero no puede controlarlo, lo que le lleva a evitar el estímulo fóbico o a soportarlo con gran malestar.

Es el trastorno de ansiedad más prevalente, afectando aproximadamente al 7-9% de la población general. Suele iniciarse en la infancia o adolescencia temprana, con una edad media de inicio en torno a los 7-10 años para las fobias a animales y entorno natural, y algo más tarde para las fobias situacionales.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de fobia específica deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre).
   • Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
2. (B) El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
3. (C) El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
4. (D) El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
5. (E) El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente 6 meses o más.
6. (F) El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
7. (G) La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de:
   • (1) Situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (agorafobia)
   • (2) Objetos o situaciones relacionados con obsesiones (TOC)
   • (3) Recuerdos de sucesos traumáticos (TEPT)
   • (4) Dejar el hogar o separación de las figuras de apego (trastorno de ansiedad por separación)
   • (5) Situaciones sociales (trastorno de ansiedad social)

Tipos

El DSM-5 distingue cinco subtipos de fobia específica según el estímulo fóbico:

• Animal: arañas, insectos, perros, serpientes.
• Entorno natural: alturas, tormentas, agua, oscuridad.
• Sangre-inyección-herida: agujas, procedimientos médicos invasivos, ver sangre.
• Situacional: aviones, ascensores, espacios cerrados, conducir.
• Otro: situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, sonidos intensos o personajes disfrazados.

La fobia del tipo sangre-inyección-herida presenta una respuesta fisiológica distintiva: en lugar de la típica activación simpática (taquicardia), produce una respuesta bifásica con bradicardia e hipotensión que puede llevar al desmayo (respuesta vasovagal).

Tratamiento

Para las fobias específicas, la exposición puede realizarse en distintas modalidades:

• Exposición en vivo: contacto directo y gradual con el estímulo fóbico. Es la más efectiva.
• Exposición en imaginación: la persona imagina vívidamente el estímulo temido. Útil cuando la exposición en vivo no es posible.
• Exposición mediante realidad virtual: simulación del estímulo en entornos virtuales. Alternativa intermedia entre imaginación y en vivo.
• Desensibilización sistemática: exposición gradual combinada con técnicas de relajación para contrarrestar la respuesta de ansiedad.

Trastorno de ansiedad social (F40.10)

El trastorno de ansiedad social (en inglés, Social Anxiety Disorder, SAD; también llamado fobia social) se caracteriza por un miedo o ansiedad intensa ante situaciones sociales en las que la persona puede ser examinada o evaluada por otros. El temor central es actuar de manera que resulte humillante o embarazosa, o mostrar síntomas de ansiedad que sean juzgados negativamente.

Es uno de los trastornos de ansiedad más prevalentes, afectando aproximadamente al 7% de la población. La edad de inicio típica se sitúa en la adolescencia (media de 13 años), aunque puede aparecer en la infancia. Sin tratamiento, tiende a seguir un curso crónico y estable.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de ansiedad social deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas desconocidas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otros (p. ej., dar una charla).
   • Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
2. (B) El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
3. (C) Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
   • Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
4. (D) Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
5. (E) El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
6. (F) El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente 6 meses o más.
7. (G) El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
8. (H) El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica.
9. (I) El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.
10. (J) Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.

Especificar si es solo de actuación: el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Agorafobia (F40.00)

La agorafobia (en inglés, Agoraphobia) se caracteriza por un miedo o ansiedad intensa ante situaciones en las que escapar podría ser difícil o no se podría disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos. El temor central no es la situación en sí, sino la posibilidad de quedar atrapado, indefenso o sin auxilio.

Afecta aproximadamente al 1,7% de la población. La edad de inicio típica se sitúa al final de la adolescencia o inicio de la adultez (media de 17 años). Sin tratamiento, el curso suele ser crónico y persistente, con remisión completa poco frecuente. Históricamente se consideraba secundaria al trastorno de pánico, pero el DSM-5 la reconoce como un trastorno independiente que puede presentarse con o sin ataques de pánico.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de agorafobia deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:
   • (1) Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
   • (2) Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
   • (3) Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
   • (4) Hacer cola o estar en medio de una multitud.
   • (5) Estar fuera de casa solo.
2. (B) El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia).
3. (C) Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
4. (D) Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
5. (E) El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
6. (F) El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente 6 meses o más.
7. (G) El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
8. (H) Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
9. (I) El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo:
   • (1) Los síntomas no se limitan a la fobia específica de tipo situacional.
   • (2) No implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).
   • (3) No están exclusivamente relacionados con las obsesiones (TOC), defectos percibidos en el aspecto físico (trastorno dismórfico corporal), recuerdos de sucesos traumáticos (TEPT) o miedo a la separación (trastorno de ansiedad por separación).

Trastorno de pánico (F41.0)

El trastorno de pánico (en inglés, Panic Disorder, PD) se caracteriza por la presencia de ataques de pánico inesperados y recurrentes, junto con una preocupación persistente por sufrir nuevos ataques o sus consecuencias. Un ataque de pánico es una oleada súbita de miedo intenso o malestar extremo que alcanza su máxima expresión en minutos, acompañada de síntomas físicos y cognitivos intensos.

Afecta aproximadamente al 2-3% de la población. La edad de inicio típica se sitúa entre los 20 y 24 años, aunque puede aparecer en cualquier momento. Es más frecuente en mujeres (ratio 2:1). Sin tratamiento, el curso suele ser crónico con fluctuaciones: períodos de remisión alternados con recaídas.

Cuando un paciente sufre un ataque de ansiedad por primera ver, suele interpretar esto como si fuera una enfermedad orgánica grave, dada la enorme somatización de los síntomas. Por ello, hay probabilidades de que el trastorno de pánico conduzca a hipocondría.

También puede generar otros trastornos como agorafobia, que interactúa con el trastorno de ansiedad y modula su presentación clínica. Curiosamente, los agorafóbicos suelen desarrollar menos indefensión adquirida, porque sienten que están haciendo algo para ganar control; sin embargo, sus casos suelen agravarse debido al mantenimiento por evitación.

Sin embargo, lo más habitual es desarrollar indefensión aprendida, debido la percepción subjetiva de no poder ejercer ningún control sobre el problema o los síntomas. A veces estos pacientes creen que se van a volver locos, que van a perder el control o que son emocionalmente débiles, lo que les llevan a tomar cambios drásticos en sus vidas, limitándolas cada vez más, y desencadenando cuadros de depresión. Los pacientes muestran mayor introspección, autoconciencia privada y conciencia corporal privada. Es decir, mayor interocepción y mayor hipervigilancia somática.

Según la literatura, el factor determinante para sufrir ataques de pánico es el grado de creencia en la interpretación catastrófica de una cognicción. Es decir, no tiene que ver con la cantidad de ideas catastróficas ni con el tipo de ideas, sino con el grado de creencia en que será catastrófica.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de pánico deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
   • (1) Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
   • (2) Sudoración.
   • (3) Temblor o sacudidas.
   • (4) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
   • (5) Sensación de ahogo.
   • (6) Dolor o molestias en el tórax.
   • (7) Náuseas o malestar abdominal.
   • (8) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
   • (9) Escalofríos o sensación de calor.
   • (10) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
   • (11) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).
   • (12) Miedo a perder el control o de "volverse loco".
   • (13) Miedo a morir.
   • Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos.
2. (B) Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:
   • (1) Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, "volverse loco").
   • (2) Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
3. (C) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
4. (D) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en respuesta a objetos o situaciones fóbicas concretas, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el TOC; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el TEPT; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Respecto al criterio 3, algunas condiciones médicas producen síntomas físicos similares a los del ataque de pánico. Por ejemplo:

• Hipoglucemia: sudoración, palpitaciones, debilidad, mareo, temblores.
• Hipertiroidismo: agitación, sensación de falta de aire, palpitaciones, taquicardia.
• Mordedura de serpiente: taquicardia, sudoración, temblores, dificultad respiratoria, mareo, parestesias, náuseas. La literatura médica señala que estos síntomas son indistinguibles de los producidos por el pánico.
• Otras condiciones orgánicas

Para el diagnóstico diferencial:

• Si los síntomas se explican completamente por la condición médica (aparecen solo durante los episodios de hipoglucemia y desaparecen al normalizarse la glucosa), no es trastorno de pánico, son síntomas de origen médico.
• Si los ataques también ocurren independientemente de la condición médica, o si aparece el patrón cognitivo-conductual característico (preocupación persistente por tener más ataques, evitación, interpretación catastrófica de los síntomas), puede haber comorbilidad entre la condición médica y el trastorno de pánico.

La clave es que el trastorno de pánico requiere el componente psicológico (criterio 2): inquietud por futuros ataques y/o cambios conductuales desadaptativos. Los síntomas físicos de origen médico, por sí solos, no producen ese patrón.

Ataque de pánico

El ataque de pánico es una oleada súbita de miedo intenso o malestar extremo que alcanza su máxima expresión en cuestión de minutos. Durante el episodio, la persona experimenta una combinación de síntomas físicos (taquicardia, sudoración, temblores, sensación de ahogo) y cognitivos (miedo a morir, a perder el control o a "volverse loco").

En el DSM-5, el ataque de pánico no es un trastorno mental codificable, sino un especificador que puede aplicarse a cualquier trastorno. Por tanto, no tiene código CIE propio. Se añade descriptivamente al diagnóstico principal; por ejemplo:

• F40.10 Trastorno de ansiedad social, con ataques de pánico
• F32.1 Trastorno depresivo mayor, con ataques de pánico

Características principales:

• Inicio abrupto: los síntomas aparecen de forma súbita y alcanzan su pico en 10 minutos aproximadamente. Durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas descritos en los criterios del trastorno de págico.
• Duración breve: el episodio típicamente dura entre 10 y 30 minutos, aunque algunos síntomas residuales pueden persistir más tiempo.
• Intensidad extrema: la persona suele experimentar una sensación de peligro inminente o muerte, lo que frecuentemente lleva a buscar atención médica de urgencia.
• Síntomas somáticos prominentes: muchos pacientes interpretan los síntomas físicos como señales de una enfermedad médica grave (infarto, derrame cerebral), especialmente en los primeros episodios.

Puede ser de dos tipos, en función de si presentan o no desencadenante identificable:

• Ataques inesperados (no señalados): ocurren sin desencadenante aparente, "de la nada". Son los característicos del trastorno de pánico.
• Ataques esperados (señalados): ocurren en respuesta a un desencadenante identificable (p. ej., al ver una araña en fobia específica, al hablar en público en ansiedad social). Son frecuentes en otros trastornos de ansiedad.

El diagnóstico de trastorno de pánico requiere específicamente ataques inesperados y recurrentes, junto con preocupación persistente o cambios conductuales relacionados.

Tratamiento

Además de los componentes generales de la TCC, el tratamiento del trastorno de pánico tiene algunas particularidades:

La psicoeducación es especialmente importante debido a dos obstáculos frecuentes:

• Atribución médica del problema: muchos pacientes creen que su problema es orgánico, no psicológico, dado que los síntomas son predominantemente somáticos.
• Resistencia a afrontar la evitación: la evitación proporciona alivio inmediato, lo que dificulta que el paciente acepte exponerse.

La psicoeducación ayuda a comprender el mecanismo del pánico (ciclo de activación → interpretación catastrófica → más activación) y por qué la evitación mantiene el problema.

Las técnicas específicas para el trastorno de pánico incluyen:

• Exposición interoceptiva: exposición deliberada a las sensaciones corporales temidas (p. ej., hiperventilar para provocar mareo, girar en una silla para provocar vértigo). El objetivo es romper la asociación entre sensaciones físicas e interpretación catastrófica.
• Exposición en vivo: enfrentamiento gradual a las situaciones evitadas.
• Reestructuración cognitiva: identificación y modificación de las interpretaciones catastróficas de los síntomas.
• Técnicas de control fisiológico: entrenamiento en respiración diafragmática para reducir la hiperventilación.

Evidencia clínica

La TCC es el tratamiento psicológico con mayor respaldo empírico para el trastorno de pánico. Los meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) muestran consistentemente su eficacia frente al tratamiento habitual:

• Papola et al. (2022)⁴ analizaron 74 ECAs (6.699 participantes) y encontraron tamaños del efecto moderados tanto para la TCC individual (SMD = -0,43) como grupal (SMD = -0,47).
• Pompoli et al. (2022)⁵, en un meta-análisis de 136 ECAs (7.352 participantes), hallaron un tamaño del efecto de SMD = -0,67 para la TCC frente al tratamiento habitual.

En cuanto a tasas de respuesta, entre el 50% y el 80% de los pacientes muestran una mejoría clínicamente significativa tras la TCC (Craske & Barlow, 2014)⁶. La tasa de remisión oscila en torno al 51% según criterios estrictos (Hans & Hiller, 2013)⁷.

Respecto a los formatos de administración, el meta-análisis de Papola et al. (2022)⁴ no encontró diferencias significativas en eficacia entre TCC individual, grupal o autoayuda guiada, lo que sugiere flexibilidad en la implementación clínica.

En cuanto al mantenimiento de los resultados, la tasa de recaída tras la TCC es relativamente baja: entre el 5% y el 30% de los pacientes recaen en los 1-2 años siguientes (Craske & Barlow, 2014)⁶. Un ensayo clínico con 379 pacientes demostró que la TCC de mantenimiento (sesiones mensuales) reduce significativamente la tasa de recaída al 5,2% frente al 18,4% sin mantenimiento (White et al., 2013)⁸.

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG; en inglés, Generalized Anxiety Disorder, GAD) se caracteriza por una preocupación excesiva y persistente sobre diversos aspectos de la vida cotidiana (trabajo, salud, familia, dinero, asuntos menores). A diferencia de otros trastornos de ansiedad donde el miedo se centra en un estímulo específico, en el TAG la ansiedad es difusa y flotante, abarcando múltiples áreas sin un foco claro.

La característica distintiva es la preocupación crónica e incontrolable: el paciente reconoce que se preocupa en exceso pero no puede evitarlo. Esta preocupación constante genera un estado de tensión mantenida que se manifiesta en síntomas físicos como tensión muscular, fatiga e insomnio.

Afecta aproximadamente al 2-3% de la población. A diferencia de otros trastornos de ansiedad que suelen iniciarse en la infancia o adolescencia, el TAG tiene una edad de inicio más tardía y variable, con una media en torno a los 30 años. Es más frecuente en mujeres (ratio 2:1). El curso es crónico y fluctuante, con períodos de exacerbación asociados a situaciones de estrés.

Este trastorno tiene dos componentes:

• Ansiedad: respuesta emocional, es decir: sentimiento de malestar o reacciones somáticas de tensión que acompaña a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, ya sean internos o externos.
• Preocupación: cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde hay incertidumbre sobre los resultados. La amenaza futura es vista como impredecible o incontrolable.

Hay ciertos temas que son focos comunes de preocupación, como la salud, los amigos y la familia, el trabajo o los estudios, las finanzas y la vida cotidiana.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Ansiedad y preocupación excesivas (anticipación aprensiva) sobre diversos sucesos o actividades (como el trabajo o el rendimiento escolar), que se producen más días de los que no durante un mínimo de 6 meses.
2. (B) Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación.
3. (C) La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos han estado presentes más días de los que no durante los últimos 6 meses):
   • (1) Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
   • (2) Fácilmente fatigado.
   • (3) Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
   • (4) Irritabilidad.
   • (5) Tensión muscular.
   • (6) Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
   • Nota: En los niños, solo se requiere un síntoma.
4. (D) La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
5. (E) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
6. (F) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social, contaminación u otras obsesiones en el TOC, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdos de sucesos traumáticos en el TEPT, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, o padecer una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad).

Modelo explicativo

El modelo de Dugas y Robichaud (2006), también llamado Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (Intolerance of Uncertainty Model, IUM), propone que el TAG se desarrolla y mantiene por la interacción de 4 componentes:

1. Intolerancia a la incertidumbre (Intolerance of Uncertainty, IU): el componente central y factor de vulnerabilidad de orden superior. Es una característica disposicional que implica creencias negativas sobre la incertidumbre y sus implicaciones: creer que la incertidumbre es estresante, que los eventos inesperados son negativos y deben evitarse, y que la ambigüedad es intolerable. Predispone a los otros tres componentes.
2. Creencias positivas sobre la preocupación (Positive Beliefs about Worry, PBW): creencias irrealistas sobre la utilidad de preocuparse, como que preocuparse ayuda a resolver problemas, motiva a actuar, permite prepararse emocionalmente para lo peor, o incluso puede alterar el curso de los acontecimientos.
3. Orientación negativa hacia los problemas (Negative Problem Orientation, NPO): un conjunto de actitudes disfuncionales hacia la resolución de problemas que incluye percibir los problemas como amenazas al bienestar, dudar de la propia capacidad para resolverlos, y ser pesimista sobre los resultados. No es un déficit de habilidades, sino una actitud derrotista ante los problemas.
4. Evitación cognitiva (Cognitive Avoidance, CA): estrategias internas para evitar pensamientos e imágenes amenazantes, como suprimir pensamientos, distraerse, sustituir imágenes vívidas por pensamientos verbales abstractos, o evitar situaciones que desencadenen preocupación.

Modelo explicativo del TAG (Dugas y Robichaud, 2006). El recuadro representa la intolerancia a la incertidumbre, que modula todo el proceso. Ante una situación, estado de ánimo o evento vital, la persona intolerante a la incertidumbre se pregunta "¿Qué pasaría si...?", lo que activa las creencias sobre la utilidad de preocuparse y desencadena el ciclo de preocupación-ansiedad-evitación.

Literatura arcaica

Los principios psicológicos que sustentan la terapia de exposición no son un descubrimiento moderno. Las tradiciones sapienciales antiguas ya intuían que la evitación es un mecanismo de mantenimiento y que la exposición voluntaria con aquello que se teme es terapéutica.

La serpiente de bronce

En el libro de los Números, el pueblo de Israel, tras murmurar contra Dios y Moisés en el desierto, es castigado con una plaga de serpientes venenosas.

Entonces el pueblo vino a Moisés y dijo: «Hemos pecado por haber hablado contra Dios y contra ti; ruega a Dios que quite de nosotros estas serpientes». Y Moisés oró por el pueblo. Y Dios dijo a Moisés: «Hazte una serpiente ardiente y ponla sobre un asta; y cualquiera que fuere mordido y mirare a ella, vivirá». Y Moisés hizo una serpiente de bronce y la puso sobre un asta; y sucedía que cuando una serpiente mordía a alguno, y este miraba a la serpiente de bronce, vivía.

— Números 21:7-9

La terapia prescrita por Dios consistía en que quienes habían sido afectados debían mirar precisamente aquello que les había causado el daño. La evitación de la mirada perpetúa el problema; mientras que la exposición voluntaria es terapéutica. El texto no prescribe huir de las serpientes, esconderse o negar su existencia, sino elevar la imagen del objeto temido y contemplarla deliberadamente.

Resulta notable la coincidencia entre los síntomas del ataque de pánico según el DSM-5 y los síntomas del envenenamiento por mordedura de serpiente según la literatura médica. El Merck Manual señala que tras una mordedura de serpiente, el miedo intenso produce manifestaciones autonómicas que pueden ser "difficult to distinguish from systemic manifestations of envenomation" por pura activación simpática. La siguiente tabla presenta esta correspondencia:

Síntoma DSM-5 (Ataque de pánico)	Síntoma de envenenamiento ofídico	Fuente
Palpitaciones, taquicardia	Taquicardia	Merck Manual
Sudoración	Diaforesis	Merck Manual
Temblores	Temblores	Merck Manual
Sensación de ahogo	Dificultad respiratoria	Merck Manual
Dolor torácico	Dolor torácico (variable)	Literatura toxicológica
Náuseas	Náuseas	Merck Manual
Mareo, aturdimiento	Mareo, síncope	Merck Manual
Parestesias	Parestesias periféricas	Merck Manual
Miedo a morir	Sensación de muerte inminente	Merck Manual

Dado que los síntomas del ataque de pánico y del envenenamiento ofídico son clínicamente indistinguibles, se sigue que un israelita que experimentara un ataque de pánico durante la plaga de serpientes no tendría forma de distinguir si había sido mordido realmente o si estaba experimentando activación simpática por el miedo. Es exactamente lo que ocurre hoy con el trastorno de pánico: el paciente interpreta sus síntomas como una enfermedad grave, generalmente un infarto, por ser la idea más extendida. En el desierto, la interpretación disponible era la mordedura de una serpiente. Por tanto, la terapia prescrita —mirar la serpiente de bronce— funcionaría tanto para casos de mordedura real como para crisis de pánico mal atribuidas: en ambos casos, la contemplación voluntaria del objeto temido rompería el ciclo de evitación.

Conexión con el Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre

La conducta que precipita este castigo es la "murmuración contra Dios". En el Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre de Dugas y Robichaud (2006), tres componentes centrales mantienen el ciclo de la ansiedad. La siguiente tabla muestra cómo cada uno de ellos se manifiesta en la narrativa bíblica:

Componente IUM	Definición clínica	Manifestación en Números 21
Intolerancia a la incertidumbre	Creencias negativas sobre la incertidumbre; la ambigüedad es intolerable	Incapacidad de confiar en la guía divina durante el peregrinaje sin certeza del destino
Orientación negativa hacia problemas	Ver problemas como amenazas, dudar de la capacidad propia, pesimismo	«¿Por qué nos hicisteis subir de Egipto para que muramos en este desierto?»
Evitación cognitiva	Evitar pensamientos amenazantes, culpar a otros	Atribuir el problema a Moisés y Dios en lugar de buscar soluciones

El constructo psicológico "intolerancia a la incertidumbre" se define como la incapacidad de soportar la respuesta aversiva provocada por la percepción de información ambigua o desconocida sobre el futuro (Carleton, 2016). Este constructo captura operacionalmente parte de lo que las tradiciones religiosas denominan "falta de fe": la incapacidad de mantener confianza en ausencia de certeza empírica. Dado que la definición clínica de intolerancia a la incertidumbre incluye "creer que los eventos inesperados son negativos" y "que la ambigüedad es intolerable", y dado que la "murmuración contra Dios" en el texto consiste precisamente en no tolerar la incertidumbre del peregrinaje y anticipar resultados negativos, la correspondencia entre ambos constructos es formal, no meramente metafórica.

Jonás: las consecuencias de la evitación

Si la literatura bíblica prescribe la exposición como terapéutica, ¿existe algún texto que prescriba la evitación como sanadora? La búsqueda de ejemplos que contradigan la hipótesis es metodológicamente necesaria. El caso más evidente de evitación en la literatura bíblica es el libro de Jonás, donde el protagonista intenta escapar de una tarea aversiva.

Vino palabra de Yahvé a Jonás, hijo de Amitai, diciendo: «Levántate y ve a Nínive, la gran ciudad, y proclama contra ella que su maldad ha subido hasta mí». Pero Jonás se levantó para huir a Tarsis, lejos de la presencia de Yahvé. Bajó a Jope y encontró un barco que iba a Tarsis; pagó el pasaje y se embarcó para irse con ellos a Tarsis, lejos de la presencia de Yahvé.

— Jonás 1:1-3 (Biblia de Jerusalén)

La estructura narrativa de Jonás sigue un patrón clínicamente reconocible:

Fase narrativa	Elemento clínico
Tarea asignada (ir a Nínive)	Estímulo aversivo que provoca ansiedad
Huida a Tarsis	Conducta de evitación
Tormenta, peligro de naufragio	Consecuencias negativas de la evitación
Jonás arrojado al mar, tragado	Escalada del malestar; la evitación no resuelve el problema
Oración desde el vientre del pez	Exposición forzada; confrontación con la situación temida
Jonás vomitado, va a Nínive	Cumplimiento de la tarea original
Nínive se arrepiente	Resolución; el resultado temido no se materializa

El texto es notable por lo que no dice: en ningún momento se presenta la huida de Jonás como una estrategia válida. El narrador no sugiere que Jonás habría estado mejor si hubiera logrado llegar a Tarsis. Por el contrario, la evitación genera una cascada de consecuencias negativas que culminan en una situación más aversiva que la tarea original (ser tragado por un pez), hasta que Jonás finalmente confronta lo que intentó evitar.

Dado que la búsqueda de textos bíblicos que prescriban la evitación como sanadora no ha encontrado ejemplos, y dado que el caso paradigmático de evitación en la literatura bíblica (Jonás) presenta la evitación como generadora de consecuencias negativas y la confrontación eventual como la única vía de resolución, se sigue que la literatura bíblica es internamente consistente en su posición: la evitación mantiene y agrava el problema; la exposición lo resuelve.

Esta consistencia no demuestra que los autores bíblicos tuvieran conocimiento clínico explícito, pero sí indica que el patrón observado (exposición como terapéutica) no es un artefacto de selección de textos favorables. Incluso cuando se busca activamente un contraejemplo, el texto encontrado refuerza la hipótesis desde el ángulo opuesto.

La serpiente y la cruz

En el Evangelio de Juan, Jesús establece explícitamente una continuidad entre este episodio y su propia crucifixión:

Y como Moisés levantó la serpiente en el desierto, así es necesario que el Hijo del Hombre sea levantado, para que todo aquel que en él cree no se pierda, mas tenga vida eterna.

— Juan 3:14-15

La imagen es deliberadamente paradójica: la fuente o el objeto de la ansiedad (la serpiente, la cruz) se convierte en instrumento de sanación cuando se contempla voluntariamente. Jesús no propone evitar la cruz, sino exponerse a ella.

La Pasión como exposición voluntaria

Desde una lectura psicológica, la narrativa de la Pasión puede entenderse como una exposición voluntaria y extrema a los miedos fundamentales que subyacen a todos los trastornos de ansiedad. La siguiente tabla mapea cada miedo representado en la narrativa con criterios diagnósticos específicos del DSM-5:

Miedo en la narrativa de la Pasión	Criterio/Trastorno DSM-5
Miedo a la muerte (crucifixión pública, lenta y consciente)	Trastorno de pánico, criterio A(13): «Miedo a morir»
Miedo al juicio y rechazo social (burla, abandono, negación de Pedro)	TAS, criterio B: «Miedo de actuar de cierta manera que se valore negativamente»
Miedo a la pérdida de control (inmovilización física, impotencia)	Trastorno de pánico, criterio A(12): «Miedo a perder el control»
Miedo al abandono («Dios mío, ¿por qué me has abandonado?»)	Trastorno de ansiedad por separación, criterio A
Miedo a la humillación pública (desnudez, insultos, cartel burlesco)	TAS, criterio B: temor a ser humillado o avergonzado

Lo distintivo de la narrativa evangélica es que esta exposición es voluntaria: «Nadie me quita la vida, sino que yo la doy de mí mismo» (Juan 10:18). Jesús no es una víctima pasiva del trauma, sino alguien que elige atravesar el calvario deliberadamente. Dado que la terapia de exposición requiere contacto voluntario con el estímulo temido, y dado que el texto enfatiza la voluntariedad de la Pasión, la narrativa evangélica presenta la estructura formal de una exposición terapéutica extrema.

Sin embargo, la idea es aún más compleja. La interpretación cristiana sostiene que Jesús no se expuso a estos miedos únicamente para sí mismo, sino para los demás: «por nosotros y por nuestra salvación». Esta dimensión soteriológica es formalmente coherente con el análisis psicológico. Dado que la exposición vicaria —observar a otro enfrentarse voluntariamente al estímulo temido— tiene eficacia terapéutica documentada (Bandura, 1969), y dado que el propósito declarado de la Pasión es que otros la contemplen y se beneficien de ella, se sigue que la narrativa evangélica presenta a Cristo como un instrumento de exposición terapéutica para quienes observan su calvario. La crucifixión no sería solo la exposición personal de Jesús a los miedos fundamentales, sino un acto diseñado para que la humanidad pudiera contemplar —y contemplar repetidamente, a lo largo de los siglos— la exposición voluntaria más extrema posible a la síntesis de todo lo temido.

Prácticas contemplativas como exposición ritualizada

La práctica cristiana de contemplar el crucifijo —presente en iglesias, hogares y colgado del cuello— puede entenderse como una forma ritualizada de exposición repetida a la representación de la versión más extrema de los desencadenantes de los trastornos de ansiedad. El creyente no evita la imagen de la muerte violenta; la mira, la venera, la lleva consigo.

Las prácticas contemplativas que invitan a meditar sobre la propia mortalidad comparten una estructura común con la terapia de exposición conductual:

Práctica contemplativa	Elemento de exposición
Memento mori cristiano	Exposición cognitiva repetida a la propia mortalidad
Meditación budista en cementerios	Exposición in vivo a estímulos asociados a la muerte
Ejercicios ignacianos de composición de lugar	Exposición imaginaria vívida a escenas de sufrimiento
Contemplación del crucifijo	Exposición visual repetida al símbolo de muerte violenta

Por tanto, estas prácticas cumplen los criterios formales de la exposición terapéutica: contacto repetido y voluntario con el estímulo temido, sin evitación. No serían mero ascetismo morboso, sino tecnologías ancestrales de regulación emocional que comparten estructura funcional con lo que la psicología contemporánea ha sistematizado como terapia de exposición conductual.

Ventajas potenciales del formato ritualizado

Si estas prácticas contemplativas son funcionalmente equivalentes a la exposición terapéutica, su formato ritualizado podría ofrecer ciertas ventajas prácticas respecto a la administración clínica convencional:

Característica del formato ritualizado	Ventaja potencial
Accesibilidad	No requiere terapeuta, es gratuito y está disponible en cualquier momento
Sostenibilidad	Integrado en la práctica diaria o semanal; se mantiene de por vida
Inserción cultural	Apoyado por la comunidad, la familia y la tradición; no estigmatizado
Carácter preventivo	Se practica antes de las crisis, no solo como respuesta a síntomas agudos
Marco de significado	Proporciona contexto existencial, no solo reducción sintomática

Estas ventajas son hipótesis empíricas, no conclusiones establecidas. La literatura sobre afrontamiento religioso (religious coping) ofrece evidencia preliminar de que la práctica religiosa se asocia con mejores resultados en salud mental en algunas poblaciones (Pargament, 1997; Koenig, 2012), aunque los mecanismos específicos permanecen en debate.

Es importante señalar las limitaciones de este formato: no es accesible para personas no religiosas, puede generar culpa o escrupulosidad en algunos individuos, carece de optimización de dosis y no sustituye el tratamiento profesional en casos graves. La afirmación no es que la práctica contemplativa sea superior a la terapia clínica, sino que representa un sistema de administración alternativo cuyas propiedades merecen investigación empírica.

Este conocimiento arcaico, codificado en narrativas religiosas y prácticas rituales, se basa en la noción de que la evitación es el mecanismo que perpetúa el trastorno, y la exposición voluntaria es el camino hacia la sanación.

Referencias

Footnotes

1. Lang, P. J. (1968). Fear reduction and fear behavior: Problems in treating a construct. En J. M. Shlien (Ed.), Research in psychotherapy (Vol. 3, pp. 90-102). American Psychological Association. ↩

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3. McLean, C. P., Asnaani, A., Litz, B. T. y Hofmann, S. G. (2011). Gender differences in anxiety disorders: Prevalence, course of illness, comorbidity and burden of illness. Journal of Psychiatric Research, 45(8), 1027-1035. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2011.03.006 ↩

4. Papola, D., Purgato, M., Gastaldon, C., Bovo, C., van Ommeren, M., Barbui, C. y Tol, W. A. (2022). CBT treatment delivery formats for panic disorder: A systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Psychological Medicine, 53(7), 2665-2673. https://doi.org/10.1017/S0033291721004700 ↩ ↩²

5. Pompoli, A., Furukawa, T. A., Efthimiou, O., Imai, H., Tajika, A. y Salanti, G. (2022). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry, 220(2), 70-80. https://doi.org/10.1192/bjp.2021.148 ↩

6. Craske, M. G. y Barlow, D. H. (2014). Panic disorder and agoraphobia. En D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (5ª ed., pp. 1-61). Guilford Press. ↩ ↩²

7. Hans, E. y Hiller, W. (2013). A meta-analysis of nonrandomized effectiveness studies on outpatient cognitive behavioral therapy for adult anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 33(8), 954-964. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2013.07.003 ↩

8. White, K. S., Payne, L. A., Gorman, J. M., Shear, M. K., Woods, S. W., Saksa, J. R. y Barlow, D. H. (2013). Does maintenance CBT contribute to long-term treatment response of panic disorder with or without agoraphobia? A randomized controlled clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(1), 47-57. https://doi.org/10.1037/a0030666 ↩