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Trastornos de la conducta alimentaria

Conceptualización​

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de alteraciones caracterizadas por una perturbación persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la ingesta que provoca una alteración en el consumo o absorción de los alimentos, y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial.

Comorbilidades​

Al menos el 80% de los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa presentan al menos un trastorno psiquiátrico adicional a lo largo de su vida1.

Trastornos del estado de ánimo​

La depresión mayor es una de las comorbilidades más frecuentes:

  • En anorexia nerviosa: 50-70% de los pacientes presentan depresión mayor2.
  • En bulimia nerviosa: 50-75% presentan trastornos afectivos, con tasas de depresión mayor del 50-65% a lo largo de la vida.

Trastornos de ansiedad​

Hasta el 72% de las personas con anorexia nerviosa tienen al menos un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los más frecuentes son el trastorno obsesivo-compulsivo (35-44%) y la fobia social3.

Trastornos de la personalidad​

Aproximadamente el 52% de los pacientes con TCA presentan un trastorno de personalidad comórbido, comparado con el 9% en controles sanos. Los más frecuentes son el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno de personalidad por evitación4.

La comorbilidad TCA + TLP es especialmente prevalente en pacientes que purgan: el 25% de los pacientes con anorexia tipo con atracones/purgas y el 28% de los pacientes con bulimia nerviosa presentan TLP comórbido5.

Las personas con TCA y un trastorno de personalidad presentan:

  • Mayor frecuencia de atracones y vómitos
  • Más síntomas ansioso-depresivos
  • Mayores dificultades de integración social
  • Mayor riesgo de intentos de suicidio

La comorbilidad con los trastornos de personalidad conlleva un peor pronóstico, siendo predictora de:

  • Mayor severidad de problemas psicosociales y de conducta (consumo de alcohol y drogas)
  • Intentos de suicidio
  • Menor capacidad laboral
  • Menor satisfacción en las relaciones sociales

Trastornos por consumo de sustancias​

Más frecuentes en bulimia nerviosa y trastorno de atracones que en anorexia nerviosa de tipo restrictivo.

Pica (F98.3, F50.89)​

La pica se caracteriza por la ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. El código F98.3 se utiliza en niños; F50.89 en adultos.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de pica deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes.
  2. (B) La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada para el grado de desarrollo del individuo.
  3. (C) El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.
  4. (D) Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual, trastorno del espectro autista, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es lo suficientemente grave como para justificar atención clínica adicional.

Especificadores​

  • En remisión: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, estos no se han cumplido durante un período continuado.

Las sustancias ingeridas varían con la edad: los niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas o cabello; los mayores pueden ingerir excrementos de animales, arena, insectos, hojas o piedras; los adolescentes y adultos pueden consumir tierra o estiércol.

Trastorno de rumiación (F98.21)​

El trastorno de rumiación (en inglés, Rumination Disorder) se caracteriza por la regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. En el trastorno de rumiación, la persona regurgita comida recientemente ingerida (que aún no está muy digerida) y puede volver a masticarla o tragarla. Es similar a lo que hacen algunos animales rumiantes (vacas, ovejas), de ahí el nombre del trastorno.

En este trastorno, la persona regurgita los alimentos de forma aparentemente involuntaria, sin esfuerzo, a diferencia del vómito. La regurgitación ocurre porque el esfínter esofágico inferior (la "válvula" entre estómago y esófago) se relaja, y la comida simplemente sube. No hay contracciones abdominales forzadas como en el vómito.

Puede empezar de forma involuntaria (como un reflujo) y con el tiempo el cuerpo lo aprende y lo repite automáticamente, especialmente tras las comidas. A veces hay pequeñas maniobras que lo facilitan sin ser conscientes: contraer ligeramente el abdomen, cierta postura, movimientos con la lengua... Igual a cómo algunas personas pueden eructar a voluntad y otras no pueden. No es que "se esfuercen" mucho, simplemente han aprendido a relajar ciertos músculos.

Sin embargo, el trastorno no se queda ahí, sino que una vez regurgitado, las personas con trastorno de rumiación vuelven a masticar y tragar; por eso de nomina de rumiación.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de rumiación deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.
  2. (B) La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
  3. (C) El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
  4. (D) Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual u otro trastorno del neurodesarrollo), son lo suficientemente graves como para justificar atención clínica adicional.

Especificadores​

  • En remisión: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, estos no se han cumplido durante un período continuado.

Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (F50.82)​

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID, por sus siglas en inglés: Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) se manifiesta por el fracaso persistente para cumplir las necesidades nutritivas y/o energéticas apropiadas.

Las razones más típicas por las que las persona con ARFID no comen suficiente son:

  • Falta de interés: simplemente no sienten hambre o placer al comer
  • Aversiones sensoriales: no soportan ciertas texturas, olores o sabores (muy común en autismo)
  • Miedo a consecuencias: tuvieron una experiencia de atragantamiento o vómito y ahora evitan comer por miedo a que se repita

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos (p. ej., falta aparente de interés por comer o por los alimentos; evitación basada en las características sensoriales de los alimentos; preocupación por las consecuencias aversivas de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las necesidades nutritivas y/o energéticas apropiadas, asociado a uno (o más) de los siguientes:
    • (1) Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o retraso del crecimiento en los niños).
    • (2) Deficiencia nutritiva significativa.
    • (3) Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos orales.
    • (4) Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
  2. (B) El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica culturalmente aceptada.
  3. (C) El trastorno de la conducta alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución.
  4. (D) El trastorno de la conducta alimentaria no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica atención clínica adicional.

Especificadores​

  • En remisión: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, estos no se han cumplido durante un período continuado.

Anorexia nerviosa (F50.01, F50.02)​

La anorexia nerviosa (en inglés, Anorexia Nervosa) se caracteriza por la restricción de la ingesta energética que conduce a un peso corporal significativamente bajo, un miedo intenso a ganar peso y una alteración en la forma de experimentar el peso o la constitución corporal.

El término "anorexia" proviene del griego an- (sin) + orexis (apetito), es decir, "sin apetito". El calificativo "nerviosa" indica que el origen es psicológico y no orgánico. Existe también anorexia no-nerviosa: pérdida de apetito por causas médicas como cáncer, quimioterapia, enfermedades gastrointestinales o efectos secundarios de fármacos.

Este trastorno presenta una alta comorbilidad con trastornos de ansiedad: hasta el 72% de las personas con anorexia nerviosa tienen al menos un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida, comparado con aproximadamente el 30% en mujeres de la población general. Los trastornos de ansiedad suelen preceder al inicio del trastorno alimentario, lo que sugiere que podrían ser un factor de vulnerabilidad3.

En cuanto a su curso, los estudios muestran resultados variables según los criterios de recuperación utilizados. Un meta-análisis clásico encontró que menos de la mitad de los pacientes se recupera completamente, aproximadamente un tercio mejora significativamente, y alrededor del 20% permanece crónicamente enfermo6. Estudios de seguimiento a largo plazo (22 años) muestran que el 62.8% logra la recuperación completa, y que la recuperación sigue siendo posible incluso después de muchos años de enfermedad7. La anorexia nerviosa tiene la tasa de mortalidad más alta de todos los trastornos psiquiátricos.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de anorexia nerviosa deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
  2. (B) Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
  3. (C) Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.

Especificadores de tipo​

  • F50.01 - Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (vómito autoprovocado o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas). La pérdida de peso se debe principalmente a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
  • F50.02 - Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas.

Especificadores de gravedad​

La gravedad mínima se basa en el índice de masa corporal (IMC) en adultos, o en el percentil del IMC en niños y adolescentes:

GravedadIMC
Leve≥ 17 kg/m²
Moderado16-16,99 kg/m²
Grave15-15,99 kg/m²
Extremo< 15 kg/m²

Especificadores de remisión​

  • En remisión parcial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a ganar peso) o el Criterio C (alteración de la percepción del peso).
  • En remisión total: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período continuado.

Bulimia nerviosa (F50.2)​

La bulimia nerviosa (en inglés, Bulimia Nervosa) se caracteriza por episodios recurrentes de atracones seguidos de comportamientos compensatorios inapropiados para evitar el aumento de peso.

El término "bulimia" proviene del griego bous (buey) + limos (hambre), es decir, "hambre de buey" o hambre voraz. El calificativo "nerviosa" indica que el origen es psicológico y no orgánico. Puede haber hambre excesiva por causas médicas (hipoglucemia, hipertiroidismo, lesiones hipotalámicas), pero la bulimia nerviosa especifica que el origen es psicológico.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de bulimia nerviosa deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
    • (1) Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período de dos horas), de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
    • (2) Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
  2. (B) Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
  3. (C) Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
  4. (D) La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal.
  5. (E) La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificadores de gravedad​

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados:

GravedadEpisodios/semana
Leve1-3
Moderado4-7
Grave8-13
Extremo≥ 14

Especificadores de remisión​

  • En remisión parcial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, algunos, pero no todos, se han cumplido durante un período continuado.
  • En remisión total: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período continuado.

Trastorno de atracones (F50.81)​

El trastorno de atracones (en inglés, Binge Eating Disorder, BED) se caracteriza por episodios recurrentes de atracones sin los comportamientos compensatorios típicos de la bulimia nerviosa.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de atracones deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
    • (1) Ingestión, en un período determinado (p. ej., dentro de un período de dos horas), de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
    • (2) Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
  2. (B) Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
    • (1) Comer mucho más rápidamente de lo normal.
    • (2) Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
    • (3) Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
    • (4) Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
    • (5) Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
  3. (C) Malestar intenso respecto a los atracones.
  4. (D) Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
  5. (E) El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.

Especificadores de gravedad​

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones:

GravedadEpisodios/semana
Leve1-3
Moderado4-7
Grave8-13
Extremo≥ 14

Especificadores de remisión​

  • En remisión parcial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.
  • En remisión total: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período continuado.

Referencias​

Footnotes​

  1. Braun, D. L., Sunday, S. R. y Halmi, K. A. (1994). Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychological Medicine, 24(4), 859-867. https://doi.org/10.1017/S0033291700028956 ↩

  2. Calvo-Rivera, M. P., Navarrete-Páez, M. I., Bodoano, I. y Gutiérrez-Rojas, L. (2022). Comorbidity between anorexia nervosa and depressive disorder: A narrative review. Psychiatry Investigation, 19(3), 155-163. https://doi.org/10.30773/pi.2021.0188 ↩

  3. Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N. y Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161(12), 2215-2221. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.12.2215 ↩ ↩2

  4. Martinussen, M., Friborg, O., Schmierer, P., Kaiser, S., Øvergård, K. T., Neunhoeffer, A.-L., Martinsen, E. W. y Rosenvinge, J. H. (2017). The comorbidity of personality disorders in eating disorders: A meta-analysis. Eating and Weight Disorders, 22(2), 201-209. https://doi.org/10.1007/s40519-016-0345-x ↩

  5. Zanarini, M. C., Reichman, C. A., Frankenburg, F. R., Reich, D. B. y Fitzmaurice, G. (2010). The course of eating disorders in patients with borderline personality disorder: A 10-year follow-up study. International Journal of Eating Disorders, 43(3), 226-232. https://doi.org/10.1002/eat.20689 ↩

  6. Steinhausen, H.-C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159(8), 1284-1293. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1284 ↩

  7. Eddy, K. T., Tabri, N., Thomas, J. J., Murray, H. B., Keshaviah, A., Hastings, E., Edkins, K., Krishna, M., Herzog, D. B., Keel, P. K. y Franko, D. L. (2017). Recovery from anorexia nervosa and bulimia nervosa at 22-year follow-up. The Journal of Clinical Psychiatry, 78(2), 184-189. https://doi.org/10.4088/JCP.15m10393 ↩