Trastornos de la personalidad

Conceptualización

Los trastornos de la personalidad consisten en un patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo y que generan dificultades para la persona, afectando a su cognición, su afectividad, su funcionamiento interpersonal o su control de los impulsos.

Una personalidad funcional y adaptativa permite a una persona afrontar el ambiente de un modo flexible y tener percepciones y realizar conductas típicas que fomentan su satisfacción personal. Es normal que una persona a veces actúe de manera poco lógica, inflexible, desconfiada, agresiva, sumisa, falsa, altiva, incompetente, etc; pero esto debería ser puntual o limitado en el tiempo.

Por el contrario, una persona con trastorno de la personalidad ha desarrollado patrones estables de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas que son desadaptativos. Estas personas mantienen el contacto con la realidad: no tienen delirios ni compulsiones causadas por pensamientos intrusivos. Sin embargo, estos patrones generan se asocian a mayor indicendia de delitos, conductas suicidas, abuso de sustancias psicoactivas, problemas interpersonales, violencia, problemas laborales, conflictos de pareja y problemas académicos.

Uno de los principales problemas de este trastorno, y además una de las principales diferencias respecto a otros trastornos, es que la relación entre el paciente y su trastorno es egosintónica, es decir: valora positivamente las conductas y pensamientos que constituyen el trastorno.

Los trastornos de la personalidad se agrupan en clusters. Este término refleja un agrupamiento basado principalmente en el consenso clínico del comité del DSM-III¹, que observó similitudes descriptivas entre ciertos trastornos. Los clusters no implican una etiología común ni mecanismos compartidos, sino características fenotípicas similares.

Estudios posteriores mediante análisis factorial han ofrecido apoyo parcial a esta estructura tripartita, aunque también han revelado considerable solapamiento entre clusters y han cuestionado si tres grupos son la organización óptima²³. A pesar de estas limitaciones, la clasificación en clusters A, B y C se ha mantenido en el DSM-5 por su utilidad clínica y didáctica.

Cluster A: Extraños o excéntricos

Los trastornos del Cluster A comparten un patrón de comportamiento extraño, excéntrico o peculiar, junto con dificultades significativas en las relaciones interpersonales. Las personas con estos trastornos suelen parecer raras o inusuales a los demás, y tienden al aislamiento social y a la desconfianza.

El denominador común es una alteración en la forma de percibir e interpretar la realidad social, aunque sin llegar al nivel de un trastorno psicótico franco. De hecho, estos trastornos se consideran parte del espectro esquizofrénico desde una perspectiva genética y fenomenológica.

Las diferencias principales entre los tres trastornos son:

Trastorno	Característica central	Relación con otros
Esquizoide	Desapego emocional y social	No desea relaciones íntimas
Paranoide	Desconfianza y suspicacia	Desea relaciones, pero desconfía
Esquizotípico	Excentricidad cognitiva y perceptiva	Malestar agudo en relaciones cercanas

Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo.
   • (2) Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas.
   • (3) Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra.
   • (4) Lectura de significados ocultos degradantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia.
   • (5) Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, las injurias o los desprecios).
   • (6) Percepción de ataques a su carácter o reputación que no son evidentes para los demás, y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.
   • (7) Sospechas recurrentes, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.
2. (B) No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) No desea ni disfruta de las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.
   • (2) Casi siempre elige actividades solitarias.
   • (3) Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
   • (4) Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
   • (5) No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
   • (6) Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
   • (7) Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad aplanada.
2. (B) No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, o un trastorno del espectro autista, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Trastorno esquizotípico de la personalidad (F21)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales con malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Ideas de referencia (no delirios de referencia).
   • (2) Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).
   • (3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
   • (4) Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado).
   • (5) Suspicacia o ideas paranoides.
   • (6) Afecto inapropiado o limitado.
   • (7) Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
   • (8) No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
   • (9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y que tiende a asociarse a temores paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.
2. (B) No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico, o un trastorno del espectro autista.

Cluster B: Dramáticos, emocionales o erráticos

Los trastornos del Cluster B comparten un patrón de comportamiento dramático, emocional, errático o impredecible. Las personas con estos trastornos suelen tener dificultades para regular sus emociones y sus impulsos, lo que genera inestabilidad en sus relaciones interpersonales, su autoimagen y su conducta.

El denominador común es una marcada dificultad en la regulación emocional y conductual, junto con patrones interpersonales intensos, conflictivos o manipulativos. Estos trastornos se asocian con mayor frecuencia a conductas de riesgo, conflictos legales y problemas en las relaciones.

Las diferencias principales entre los cuatro trastornos son:

Trastorno	Característica central	Patrón interpersonal
Antisocial	Desprecio por derechos ajenos	Explotación y engaño
Límite	Inestabilidad afectiva e identitaria	Relaciones intensas e inestables
Histriónico	Búsqueda excesiva de atención	Seducción y teatralidad
Narcisista	Grandiosidad y necesidad de admiración	Explotación y falta de empatía

Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
   • (2) Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal.
   • (3) Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
   • (4) Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.
   • (5) Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
   • (6) Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
   • (7) Ausencia de remordimiento, que se manifiesta por la indiferencia o la racionalización de haber herido, maltratado o robado a alguien.
2. (B) El individuo tiene como mínimo 18 años.
3. (C) Existen evidencias de trastorno de conducta con inicio antes de los 15 años.
4. (D) El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.

Trastorno límite de la personalidad (F60.3)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el criterio 5.)
   • (2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
   • (3) Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
   • (4) Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el criterio 5.)
   • (5) Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conducta de automutilación.
   • (6) Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y rara vez más de unos días).
   • (7) Sensación crónica de vacío.
   • (8) Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
   • (9) Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés, o síntomas disociativos graves.

Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.
   • (2) La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
   • (3) Presenta cambios rápidos y expresión superficial de las emociones.
   • (4) Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.
   • (5) Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de detalles.
   • (6) Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.
   • (7) Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciado por los demás o por las circunstancias).
   • (8) Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

Trastorno narcisista de la personalidad (F60.81)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Tiene un sentido grandioso de su propia importancia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
   • (2) Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
   • (3) Cree que es "especial" y único, y que solo pueden comprenderle o solo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
   • (4) Tiene una necesidad excesiva de admiración.
   • (5) Muestra un sentido de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).
   • (6) Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).
   • (7) Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás.
   • (8) Con frecuencia envidia a los demás o cree que los demás le envidian.
   • (9) Muestra comportamientos o actitudes arrogantes y soberbios.

Cluster C: Ansiosos o temerosos

Los trastornos del Cluster C comparten un patrón de comportamiento ansioso, temeroso o inhibido. Las personas con estos trastornos experimentan niveles elevados de ansiedad y miedo que condicionan sus relaciones interpersonales y su funcionamiento general.

El denominador común es la presencia de ansiedad y miedo intensos que se manifiestan en diferentes ámbitos: miedo al rechazo y la crítica (evitativo), miedo al abandono y a la autonomía (dependiente), o miedo a perder el control y al desorden (obsesivo-compulsivo).

Las diferencias principales entre los tres trastornos son:

Trastorno	Característica central	Fuente del miedo
Evitativo	Inhibición social e hipersensibilidad	Crítica, rechazo, humillación
Dependiente	Necesidad de ser cuidado	Abandono, tener que valerse solo
Obsesivo-compulsivo	Perfeccionismo y control rígido	Desorden, imperfección, pérdida de control

Trastorno de la personalidad evitativo (F60.6)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de la personalidad evitativo deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Evita las actividades laborales que implican contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
   • (2) Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté seguro de ser apreciado.
   • (3) Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o ridiculicen.
   • (4) Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
   • (5) Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.
   • (6) Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
   • (7) Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.

Trastorno de la personalidad dependiente (F60.7)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de la personalidad dependiente deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la tranquilización excesiva de otras personas.
   • (2) Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida.
   • (3) Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
   • (4) Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad, y no por falta de motivación o energía).
   • (5) Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
   • (6) Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo.
   • (7) Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen.
   • (8) Siente una preocupación no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (F60.5)

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:
   • (1) Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
   • (2) Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es incapaz de completar un proyecto porque no cumple con sus propios estándares demasiado estrictos).
   • (3) Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a una necesidad económica manifiesta).
   • (4) Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (no atribuible a una identificación cultural o religiosa).
   • (5) Es incapaz de desechar objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan ningún valor sentimental.
   • (6) Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a no ser que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
   • (7) Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero algo que se ha de acumular para catástrofes futuras.
   • (8) Muestra rigidez y obstinación.

Literatura arcaica

La literatura antigua contiene descripciones notablemente precisas de patrones psicopatológicos que hoy clasificaríamos como trastornos de la personalidad. Uno de los ejemplos más completos se encuentra en el relato de Caín y Abel (Génesis 4:1-16), que no solo ilustra los criterios diagnósticos generales del DSM-5, sino que además expone el mecanismo central de estos trastornos: la egosintonía.

El texto bíblico

El hombre conoció a Eva, su mujer, la cual concibió y dio a luz a Caín. Y dijo: «He adquirido un varón con la ayuda de Yahvé». Volvió a dar a luz y tuvo a Abel, su hermano. Abel fue pastor de ovejas y Caín labrador de la tierra.

Pasado algún tiempo, Caín presentó una ofrenda a Yahvé de los frutos de la tierra. También Abel presentó una ofrenda de los primogénitos de su rebaño y de la grasa de los mismos. Yahvé miró con agrado a Abel y su ofrenda, pero no miró con agrado a Caín ni su ofrenda. Caín se irritó sobremanera, y decayó su semblante.

Yahvé dijo a Caín: «¿Por qué te has irritado y por qué ha decaído tu semblante? ¿No es cierto que si obras bien podrás alzar el rostro? Pero si no obras bien, el pecado está agazapado a tu puerta, y aunque hacia ti tiende su deseo, tú debes dominarlo».

Caín dijo a Abel, su hermano: «Vamos al campo». Y cuando estaban en el campo, Caín se lanzó contra Abel, su hermano, y lo mató.

Yahvé dijo a Caín: «¿Dónde está Abel, tu hermano?» Contestó: «No sé. ¿Soy yo acaso el guardián de mi hermano?»

Replicó Yahvé: «¿Qué has hecho? La voz de la sangre de tu hermano está clamando a mí desde la tierra. Ahora, pues, maldito seas, alejado de esta tierra que ha abierto su boca para recibir de tu mano la sangre de tu hermano. Cuando cultives la tierra, no te dará más su fruto. Vagabundo y errante serás sobre la tierra».

Dijo Caín a Yahvé: «Mi castigo es demasiado grande para soportarlo. Es decir, que hoy me echas de esta tierra y he de esconderme de tu presencia, convertido en vagabundo errante por la tierra, y cualquiera que me encuentre me matará».

— Génesis 4:1-14 (Biblia de Jerusalén)

Patrones desadaptativos

La descripción del caso presenta un patrón estable de experiencia interna y comportamiento que se desvía de las expectativas normativas y genera dificultades significativas. Dado que los criterios generales del DSM-5 para los trastornos de la personalidad incluyen inflexibilidad, estabilidad temporal, malestar clínicamente significativo y egosintonía, y dado que cada uno de estos elementos aparece explícitamente en la narrativa, se sigue que el texto constituye una descripción formal de un trastorno de personalidad.

Criterio DSM-5 (Trastornos de personalidad)	Manifestación en Génesis 4
Egosintonía	Rechaza el diagnóstico; atribuye el problema a factores externos; tras el asesinato, se queja del castigo en lugar de reconocer su conducta
Se desvía de las expectativas culturales	Dios señala explícitamente la desviación: «¿Por qué te has irritado?»
Es inflexible y se extiende a situaciones diversas	Aplica el mismo patrón ante la ofrenda rechazada, ante Abel, y ante Dios después del asesinato
Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento	Malestar evidente: «Caín se irritó sobremanera, y decayó su semblante»; deterioro funcional: «Mi castigo es demasiado grande para soportarlo»
Es estable y de larga duración, con inicio en la adolescencia o edad adulta	Se mantiene antes, durante y después del fratricidio; no hay indicación de inicio súbito
Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento	Patrón estable de resentimiento, envidia y atribución externa que precede al fratricidio y continúa después

Egosintonía

La egosintonía, definida como la valoración positiva de los patrones que constituyen el trastorno, aparece como el mecanismo central del relato. El texto presenta una secuencia diagnóstica explícita:

1. Identificación del problema: Dios observa la alteración afectiva de Caín («¿Por qué te has irritado y por qué ha decaído tu semblante?»).
2. Formulación diagnóstica: Dios identifica tanto la conducta problemática como la cognición subyacente, y ofrece una vía de recuperación («si obras bien podrás alzar el rostro»).
3. Rechazo del diagnóstico: Caín no acepta la formulación. En lugar de modificar su patrón conductual o cognitivo, concluye que el problema es externo.
4. Actuación según el patrón: Elimina lo que percibe como la fuente externa del problema (Abel).
5. Persistencia de la egosintonía: Tras el asesinato, cuando Dios le confronta, Caín no muestra remordimiento por su conducta, sino queja por las consecuencias («Mi castigo es demasiado grande»).

Por tanto, el texto ilustra que la egosintonía no consiste simplemente en «sentirse bien» con los propios patrones, sino en una incapacidad estructural para reconocer que el origen del malestar es interno. Caín tiene malestar; está irritado, decaído, posteriormente se queja de su castigo, pero atribuye consistentemente la causa a factores externos.

Contraste: TOC y TP

El versículo 4:7 contiene una metáfora diagnósticamente relevante: «el pecado está agazapado a tu puerta» (en hebreo, רֹבֵץ לַפֶּתַח חַטָּאת, donde רֹבֵץ evoca un animal acechante). Esta imagen permite contrastar dos tipos de relación con los pensamientos problemáticos.

En el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), los pensamientos intrusivos son egodistónicos: el paciente los experimenta como ajenos, no deseados, y desarrolla compulsiones precisamente para neutralizarlos o evitarlos. La metáfora apropiada sería un animal que ataca desde fuera sin que el paciente lo haya invitado.

En el trastorno de personalidad, según el texto bíblico, la situación es diferente. Dios dice a Caín que el pecado «tiende su deseo hacia ti, pero tú debes dominarlo». Puesto que Dios afirma que Caín tiene capacidad de dominio, y dado que Caín no ejerce ese dominio, se infiere que Caín ha consentido y cultivado activamente estos pensamientos. No es víctima pasiva de una intrusión, sino agente activo que ha «dado entrada» al patrón cognitivo.

Característica	TOC (Egodistónico)	Trastorno de personalidad (Egosintónico)
Origen subjetivo del pensamiento	Intrusivo, no deseado, experimentado como ajeno	Consentido, cultivado, experimentado como propio
Relación del paciente con el pensamiento	Lo rechaza; le causa malestar	Lo acepta; lo valora positivamente o no lo cuestiona
Metáfora bíblica	Satán en Job (ataca desde fuera)	«Pecado agazapado» en Caín (se le da entrada)
Respuesta típica	Desarrolla compulsiones para neutralizar	Actúa según el pensamiento
Insight	Reconoce que algo está mal	Cree que el problema son los demás o las circunstancias
Locus de control atribuido	Externo (el pensamiento le invade)	Interno pero no reconocido (tiene control pero no lo usa)

El contraste con el libro de Job refuerza esta distinción. En Job, los problemas vienen de fuera. Job es víctima de circunstancias externas que no ha provocado ni cultivado. En Génesis 4, el texto atribuye explícitamente la causa al propio Caín y sus patrones internos. La diferencia no es meramente narrativa, sino que refleja dos estructuras psicopatológicas distintas.

El daño al entorno

La literatura arcaica no evita un aspecto que la literatura clínica contemporánea tiende a minimizar: el daño causado al entorno cercano. El texto presenta las consecuencias del trastorno de personalidad de forma explícita:

• Abel: asesinado.
• Adán y Eva: pierden a un hijo por asesinato y a otro por exilio.
• La descendencia: Caín inicia una línea marcada por la violencia (su descendiente Lamec, en Génesis 4:23-24, se jacta de haber matado a un hombre).

Considerando que Caín y Abel constituían, según el relato, la primera generación humana nacida de manera natural, el texto implica que el 50% de la población humana inicial presentaba un trastorno de personalidad con consecuencias letales para el otro 50%. Esta proporción es obviamente simbólica, pero subraya la gravedad del impacto interpersonal.

Comorbilidades

Los trastornos de la personalidad presentan una elevada comorbilidad con otras categorías diagnósticas, especialmente con trastornos relacionados con sustancias, trastornos disruptivos, trastornos parafílicos y simulación. Esta comorbilidad tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas significativas.

La comorbilidad entre trastornos de la personalidad (TP) y trastornos por uso de sustancias (TUS) es una de las más documentadas en la literatura psiquiátrica. Mientras que la prevalencia de TP en la población general oscila entre el 10% y el 14,8%, en pacientes tratados por adicciones esta cifra asciende al 34,8%-73%, con una mediana del 56,5%⁴. Al menos la mitad de los pacientes en tratamiento por uso de sustancias cumple criterios para un trastorno de personalidad.

Los trastornos más frecuentemente asociados son el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno antisocial de la personalidad (TAP):

Trastorno de personalidad	Prevalencia de TUS comórbido
TLP (límite)	45,5% actual; 75,3% a lo largo de vida
TAP (antisocial)	76,7% a lo largo de vida
Otros TP	38,9% a lo largo de vida

El trastorno por consumo de alcohol es la forma más frecuente de TUS en personas con TLP, con tasas de prevalencia a lo largo de la vida del 52,2%-59,5%⁵. En el trastorno por consumo de opioides, la prevalencia de TAP a lo largo de la vida es del 33,6%, y la de TLP del 18,2%⁶.

Esta elevada comorbilidad se explica por mecanismos compartidos. Tanto la disregulación emocional como la impulsividad son características centrales del TLP y factores de riesgo para el desarrollo de TUS⁷. El consumo de sustancias puede funcionar como una estrategia de regulación emocional desadaptativa, mediante un proceso de refuerzo negativo: el uso de sustancias alivia temporalmente el afecto negativo intenso característico del TLP⁸.

La comorbilidad con TP se correlaciona positivamente con la gravedad del TUS y predice peor pronóstico, incluyendo peor respuesta al tratamiento y mayor riesgo de recaída⁹.

Respecto a la conducta violenta, existe una relación estrecha entre los trastornos de la personalidad del Cluster B y los trastornos disruptivos del control de los impulsos y la conducta. El trastorno de conducta en la infancia y adolescencia es un precursor diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad: el criterio C del TAP requiere evidencia de trastorno de conducta con inicio antes de los 15 años.

Los datos epidemiológicos muestran que entre el 45% y el 70% de los adolescentes con trastorno de conducta desarrollan TAP en la edad adulta¹⁰. Además, los individuos con diagnóstico de trastorno negativista desafiante (TND) a lo largo de la vida presentan una tasa de comorbilidad del 70% con otros trastornos conductuales, incluyendo TDAH, trastorno de conducta y trastorno explosivo intermitente.

Una revisión sistemática y metarregresión actualizada (2024) analizó 21 estudios con 83.418 individuos con TP de 10 países, encontrando un riesgo significativamente aumentado de conducta violenta¹¹:

Trastorno de personalidad	OR para violencia (IC 95%)
Cualquier TP	4,5 (3,0-6,7)
TAP (antisocial)	7,6 (5,1-11,5)
TLP (límite)	2,6 (1,8-3,9)

La impulsividad constituye un factor transdiagnóstico que vincula tanto al TAP como al TLP con la agresión física y la reincidencia delictiva. El TAP está sobrerrepresentado en poblaciones carcelarias: encuestas en EE.UU. y Reino Unido muestran que el 2-5% de la población adulta general cumple criterios para TAP a lo largo de la vida, pero esta proporción es mucho mayor en contextos forenses.

Además, es necesario enfrentar el dificil tema de los trastornos parafílicos. Los trastornos de la personalidad, especialmente los del Cluster B, presentan una elevada comorbilidad con los trastornos parafílicos, particularmente en poblaciones de agresores sexuales.

Un estudio en 1.346 agresores sexuales encarcelados encontró que el 92,9% (N = 1.250) presentaba algún trastorno mental, siendo los diagnósticos más frecuentes¹²:

• Trastornos de personalidad: 53,6% (Cluster B: 47,8%)
• Trastornos parafílicos: 43,3%
• Trastorno por consumo de alcohol: 40,0%

Los agresores sexuales contra niños presentan con mayor frecuencia trastornos parafílicos, mientras que los agresores sexuales contra adultos presentan con mayor frecuencia trastornos de personalidad¹³. Los TP del Cluster B (antisocial, narcisista, límite) y del Cluster C (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo) son más frecuentes en agresores sexuales parafílicos que en agresores no parafílicos¹⁴.

En población específica de pedófilos, el 93% cumple criterios para algún diagnóstico de Eje I además de la pedofilia¹⁵. Solo el 7% presenta pedofilia como único diagnóstico. Las comorbilidades más frecuentes incluyen:

• Trastorno por consumo de alcohol: 51%
• Otros trastornos por uso de sustancias: 44%
• Otro trastorno parafílico: 33%

Estos datos sugieren que las fantasías y conductas parafílicas pueden estar vinculadas a patología de personalidad subyacente, con implicaciones para la evaluación y el tratamiento.

Respecto a la simulación y el trastorno facticio, el DSM-5 enumera cuatro condiciones bajo las cuales la simulación (malingering) debe ser fuertemente sospechada, y una de ellas es la presencia de trastorno antisocial de la personalidad¹⁶. Esta asociación refleja el patrón de engaño y manipulación para beneficio personal característico del TAP. Sin embargo, aunque esta asociación tiene buena sensibilidad, su especificidad es baja: no todo individuo con TAP simula, ni todo simulador tiene TAP.

El trastorno facticio presenta patrones de comorbilidad distintos. El DSM incluye entre las condiciones asociadas al trastorno facticio los trastornos histriónico, antisocial, límite y dependiente de la personalidad¹⁷. La relación más documentada es con el TLP: varios estudios de caso han revelado que ambos trastornos coocurren con frecuencia en contextos clínicos¹⁸.

La asociación TLP-trastorno facticio puede explicarse por la conducta autolesiva presente en ambos: el patrón de autoagresión del TLP puede manifestarse a través de síntomas simulados o inducidos¹⁹. El elemento de búsqueda de atención también es compartido con el trastorno histriónico de la personalidad, aunque los mecanismos difieren: en el trastorno facticio el objetivo es asumir el rol de enfermo (ganancia primaria), mientras que en la simulación existe una ganancia secundaria externa identificable.

La prevalencia del trastorno facticio se estima en el 1% de los pacientes hospitalizados, aunque es difícil de determinar debido a la naturaleza engañosa del cuadro¹⁷. En contextos de compensación económica, la prevalencia combinada de trastorno facticio y simulación se estima entre el 10% y el 30%.

Categoría diagnóstica	TP asociados	Prevalencia/Riesgo
Trastornos por uso de sustancias	TLP, TAP	50-92% de pacientes con TUS tienen TP
Trastornos disruptivos	TAP, TLP	45-70% de TC → TAP; OR violencia = 7,6
Trastornos parafílicos	Cluster B, Cluster C	53,6% de agresores sexuales tienen TP
Simulación	TAP	Criterio de sospecha según DSM-5
Trastorno facticio	TLP, histriónico, TAP	Alta comorbilidad con TLP

Resumen de asociaciones

Las correlaciones presentadas anteriormente son suficientemente elevadas para plantear una cuestión fundamental: ¿qué significa que el trastorno antisocial de la personalidad covaríe tan intensamente con los trastornos por uso de sustancias, con los trastornos disruptivos del control de impulsos, con los trastornos parafílicos y con la simulación?

Desde un punto de vista estadístico, cuando dos variables X e Y presentan una correlación alta (por ejemplo, r > .50), existen tres explicaciones posibles:

1. X causa Y: el trastorno de personalidad (X) produce el otro trastorno (Y).
2. Y causa X: el otro trastorno (Y) produce el trastorno de personalidad (X).
3. Z causa tanto X como Y: ambos trastornos (X, Y) son manifestaciones de una vulnerabilidad común subyacente (Z).

La tercera hipótesis es la más consistente con la evidencia disponible. Si el trastorno antisocial de la personalidad "causara" los trastornos por uso de sustancias, esperaríamos que el tratamiento exitoso del TAP redujera la incidencia de TUS; sin embargo, la evidencia no apoya esta predicción. Del mismo modo, si los TUS "causaran" el TAP, esperaríamos que la abstinencia prolongada normalizara los rasgos de personalidad antisocial; tampoco hay evidencia robusta de este efecto.

Los análisis factoriales de patrones de comorbilidad han revelado que los trastornos por uso de sustancias, el trastorno de conducta, el trastorno antisocial de la personalidad y los rasgos de personalidad impulsivo-agresivos cargan sobre un factor común denominado espectro externalizante²⁰. Este factor representa una dimensión de vulnerabilidad coherente que distingue este grupo de trastornos de otros (como los trastornos de ansiedad o depresivos, que cargan sobre un factor internalizante separado).

Los estudios con gemelos han demostrado que este factor externalizante latente es altamente heredable (≈80%), más que cualquiera de los trastornos individuales que lo componen²¹. Esto sugiere que la covariación entre TAP, TUS, trastorno de conducta e impulsividad refleja una base genética compartida, no una relación causal directa entre trastornos.

A un nivel más amplio, el factor p (por analogía con el factor g de inteligencia general) representa una dimensión general de vulnerabilidad psicopatológica que subyace a todos los trastornos mentales²². Los análisis factoriales jerárquicos muestran que los trastornos psiquiátricos se organizan en tres niveles:

1. Nivel superior: factor p general
2. Nivel intermedio: factores específicos (externalizante, internalizante, pensamiento)
3. Nivel inferior: trastornos específicos

La correlación entre el factor p y el factor general de trastornos de personalidad (g-PD) es de r = .92²³, lo que indica un solapamiento casi completo. Puntuaciones elevadas en el factor p se asocian con mayor deterioro vital, peores historias del desarrollo, mayor heredabilidad familiar y compromiso de la función cerebral desde edades tempranas.

Los datos de comorbilidad permiten reformular la observación inicial sobre el relato de Génesis: que Caín asesinase a Abel no es inusual desde el punto de vista estadístico para alguien con un trastorno de personalidad del Cluster B. Pero tampoco lo sería si presentase un trastorno por uso de sustancias, si provocase incendios intencionadamente (piromanía: OR = 21,8 con TAP)²⁴, si robase compulsivamente, si tuviera un trastorno parafílico, o si simulara enfermedades. La conducta antisocial violenta no es un fenómeno aislado, sino un componente de un síndrome más amplio de deterioro del control de impulsos y desinhibición conductual.

Esta observación tiene una implicación diagnóstica importante. El texto bíblico no especifica qué trastorno tiene Caín porque las categorías diagnósticas discretas del DSM son, en cierto sentido, artefactos taxonómicos. Lo que existe en la realidad es un espectro continuo de vulnerabilidad externalizante, del cual el TAP, los TUS, los trastornos disruptivos, las parafilias y la tendencia a la simulación son manifestaciones fenotípicas parcialmente distintas pero etiológicamente conectadas.

Caín, por tanto, no "tiene" un trastorno específico que podamos nombrar con certeza. Presenta una vulnerabilidad externalizante que se manifiesta como envidia, resentimiento, agresión impulsiva, ausencia de remordimiento y atribución externa de la culpa. Estas manifestaciones podrían haber adoptado otras formas (abuso de sustancias, conducta incendiaria, agresión sexual) en circunstancias distintas. La especificidad diagnóstica es menos relevante que la comprensión del espectro subyacente.

Ambigüedad diagnóstica deliberada

El texto no especifica qué cluster o trastorno específico presenta Caín. Esta ambigüedad podría ser deliberada. Puesto que los mecanismos centrales descritos (egosintonía, patrones estables, inflexibilidad, daño interpersonal) son comunes a todos los trastornos de personalidad, y dado que la función del relato parece ser ilustrar estos mecanismos transdiagnósticos, añadir especificidad diagnóstica sería innecesario y reduciría la aplicabilidad general de la narrativa. Por otro lado, la literatura también muestra que las categorías de TP no son del todo válidas.

Caín presenta rasgos que podrían corresponder a múltiples trastornos: la envidia y el sentido de agravio podrían sugerir rasgos narcisistas; la irritabilidad y la agresión, rasgos antisociales; la suspicacia hacia las intenciones de otros, rasgos paranoides. Esta superposición es coherente con la evidencia empírica de alta comorbilidad entre trastornos de personalidad y con los modelos dimensionales que cuestionan la validez de categorías discretas.

Perspectiva transdiagnóstica

La ambigüedad diagnóstica del relato bíblico adquiere relevancia adicional a la luz de la perspectiva transdiagnóstica contemporánea. Este enfoque, desarrollado sistemáticamente por Sandín, Chorot y Valiente (2012), propone que los trastornos mentales se comprenden mejor identificando los procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos que subyacen a múltiples categorías diagnósticas, en lugar de tratar cada trastorno como una entidad discreta²⁵.

La investigación empírica ha identificado varios factores transdiagnósticos que operan como mecanismos comunes en trastornos aparentemente distintos²⁶:

Factor transdiagnóstico	Descripción	Trastornos asociados
Afecto negativo / neuroticismo	Tendencia estable a experimentar emociones negativas intensas	Depresión, ansiedad, trastornos de personalidad
Rumiación	Pensamiento repetitivo centrado en causas y consecuencias del malestar	Depresión, ansiedad, TOC, trastornos alimentarios
Intolerancia a la incertidumbre	Tendencia a considerar inaceptable cualquier posibilidad de suceso negativo	TAG, TOC, depresión
Sensibilidad a la ansiedad	Miedo a las sensaciones relacionadas con la activación ansiosa	Trastorno de pánico, agorafobia, fobia social
Déficit en regulación emocional	Dificultad para modular la intensidad o duración de estados emocionales	TLP, TUS, trastornos alimentarios

La rumiación, en particular, funciona como variable desencadenante y mantenedora de psicopatología internalizante, mediando parcialmente la relación entre vulnerabilidad y síntomas²⁷. Los modelos explicativos actuales sugieren que el afecto negativo elevado constituye un factor de vulnerabilidad compartido que predispone a múltiples trastornos emocionales²⁸.

Esta perspectiva tiene implicaciones terapéuticas directas. Si trastornos fenotípicamente distintos comparten mecanismos etiológicos comunes, el tratamiento más eficiente sería aquel que aborde estos factores subyacentes en lugar de los síntomas específicos de cada categoría diagnóstica. El Protocolo Unificado para el Tratamiento Transdiagnóstico de los Trastornos Emocionales (Barlow et al., 2011) ejemplifica esta aproximación, centrándose en la regulación emocional y la reducción de conductas evitativas independientemente del diagnóstico específico²⁹.

El texto de Génesis 4 puede interpretarse como una anticipación de esta lógica transdiagnóstica. Cuando Dios advierte a Caín que «el pecado está agazapado a tu puerta», no especifica qué forma adoptará esa manifestación conductual. La instrucción «si obras bien podrás alzar el rostro» no prescribe conductas específicas para un trastorno particular, sino que señala un principio general de orientación cognitiva: dirigir la atención hacia arriba (hacia criterios externos de valor) en lugar de hacia abajo (hacia la rumiación sobre el agravio percibido).

Esta formulación es estructuralmente análoga al concepto de factor transdiagnóstico. El texto identifica un mecanismo subyacente (la orientación cognitiva hacia el resentimiento y la atribución externa) que puede manifestarse en múltiples formas conductuales problemáticas. Caín podría haber desarrollado un patrón paranoide, antisocial, narcisista, o dependiente de sustancias; la especificidad fenotípica es secundaria respecto al mecanismo generador común.

La implicación clínica derivada del texto coincide con la perspectiva transdiagnóstica moderna: la intervención más eficaz no consiste en tratar la manifestación conductual específica (en este caso, el fratricidio), sino en modificar el proceso cognitivo-afectivo subyacente que genera vulnerabilidad a múltiples formas de psicopatología. La advertencia divina constituye, en términos contemporáneos, una intervención preventiva dirigida al factor transdiagnóstico, no al síntoma.

Conclusión

El relato de Caín y Abel constituye una descripción clínicamente coherente de los trastornos de personalidad que anticipa los criterios diagnósticos modernos. El texto identifica un patrón perdurable y desadaptativo, señala explícitamente la egosintonía como mecanismo de mantenimiento, distingue implícitamente entre pensamientos egosintónicos y egodistónicos, y no evita documentar el daño interpersonal. La ambigüedad respecto al trastorno específico permite que la narrativa funcione como modelo de los mecanismos comunes a toda la categoría diagnóstica, anticipando la perspectiva transdiagnóstica que hoy fundamenta los tratamientos más eficaces para los trastornos emocionales y de personalidad.

Referencias

Footnotes

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