Trastornos del neurodesarrollo

Conceptualización

Según el DSM-5, los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de afecciones con inicio en el periodo del desarrollo, generalmente durante la infancia. Se caracterizan por déficits en el desarrollo que producen limitaciones en áreas específicas o globales del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional.

Thapar, Cooper y Rutter (2016) los definen como "un grupo de condiciones heterogéneas que se caracterizan por un retraso o alteración en la adquisición de habilidades en una variedad de dominios del desarrollo incluidos el motor, el social, el lenguaje y la cognición".

Características comunes

Los trastornos del neurodesarrollo comparten las siguientes características:

• Origen multifactorial: resultan de la interacción recíproca de factores genéticos y ambientales.
• Inicio temprano: se inician o se hacen evidentes en etapas tempranas de la vida, habitualmente antes del inicio de la escolaridad.
• Déficits funcionales: producen dificultades significativas en la adquisición y ejecución de funciones en una o varias áreas del desarrollo.
• Cronicidad: generan déficits crónicos de funcionamiento y de conducta adaptativa.

Manifestaciones principales

• Dificultades en el aprendizaje y en la adquisición de habilidades adaptativas.
• Alteraciones en la comunicación y la interacción social.
• Patrones de comportamiento repetitivos o inflexibles.
• Déficits motores y de coordinación.

Etiología

Las causas de los trastornos del neurodesarrollo son diversas:

• Factores prenatales: mutaciones genéticas, trastornos metabólicos, deficiencias nutricionales, infecciones maternas durante el embarazo o consumo de ciertos medicamentos o sustancias.
• Factores perinatales: complicaciones durante el parto.
• Factores postnatales: traumatismos craneoencefálicos o exposición a tóxicos ambientales.

Clasificación según el DSM-5

El DSM-5 incluye en esta categoría las siguientes condiciones, con sus respectivos códigos CIE-10 que utiliza el DSM-5:

1. Discapacidades intelectuales (F70-F73, F79, F88)
2. Trastornos de la comunicación (F80): trastorno del lenguaje, trastorno fonológico, trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo), trastorno de la comunicación social (pragmático).
3. Trastorno del espectro autista (TEA) (F84.0)
4. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (F90)
5. Trastorno específico del aprendizaje (F81): dislexia, disgrafía, discalculia.
6. Trastornos motores (F82, F95, F98.4): trastorno del desarrollo de la coordinación, trastorno de movimientos estereotipados, trastornos de tics (incluyendo el trastorno de Tourette).

Prevalencia

Entre el 10% y el 20% de la población infantil y adolescente mundial padece trastornos o alteraciones mentales. Un tercio de estos trastornos se presentan antes de los 14 años y la mitad antes de los 18 (OMS, 2024).

La frecuencia de los trastornos en la época infantil y juvenil depende de la edad:

• Entre los 0 y los 5 años:
  • Trastornos de conducta (F91)
  • Comunicación (F80)
  • Control de impulsos (F63)
  • Trastornos generalizados del desarrollo (F84)
• Entre los 6 y los 11 años:
  • Trastornos de conducta (F91)
  • Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (F90)
• Entre los 12 y los 15 años:
  • Trastornos de conducta (F91)
  • Ansiedad (F40-F41)
• Entre los 16 y los 18 años:
  • Trastornos de conducta (F91)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (F90)

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad, generalmente llamado TDAH (en inglés, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD), es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en la infancia y la adolescencia. Su código CIE-10 es F90.

Se caracteriza por un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo.

Caso clínico: Carlos (9 años)

Presenta los siguientes síntomas:

• Malestar en clase. La maestra se queja de su conducta, por los problemas que crea.
• Muy intranquilo y nervioso. No se mantiene en su sitio, se levanta continuamente. Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad.
• Habla cuando no corresponde con otros niños de la clase. Les molesta y les distrae en sus trabajos.
• Cuando la profesora le reprende y Carlos se sienta, entonces: mueve los pies, palmotea, mueve las manos, tira las cosas al suelo, parece como si no supiera lo que tiene que hacer a continuación. De pronto puede hacer cosas rarísimas y sorprendentes.
• No permanece sentado
• Se sube a lugares lugares extraños
• Le cuesta esperar su turno cuando juega con los compañeros compañeros
• No es capaz de mantener la atención
• No escucha lo que se le dice
• No le gusta lo que requiere paciencia o concentración
• Los síntomas están presentes en casa y en el colegio
• Los síntomas se iniciaron antes de los siete años, aparecieron incluso antes de los tres

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de TDAH deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo
   • (1) Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales
     • (a) Falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
     • (b) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas.
     • (c) Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
     • (d) No sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales.
     • (e) Tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
     • (f) Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
     • (g) Pierde cosas necesarias para tareas o actividades
     • (h) Frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
     • (i) Olvida las actividades cotidianas.
   • (2) Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales
     • (a) Juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
     • (b) Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado.
     • (c) Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
     • (d) Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
     • (e) Está "ocupado," actuando como si "lo impulsara un motor"
     • (f) Habla excesivamente.
     • (g) Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta.
     • (h) Le es difícil esperar su turno.
     • (i) Interrumpe o se inmiscuye con otros
2. (B) Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.
3. (C) Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).
4. (D) Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.
5. (E) Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental.

De estos criterios se desprende que un paciente sólo debe ser diagnosticado con TDAH cuando las conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo habitual según el nivel de desarrollo, cuando los síntomas persisten a lo largo del tiempo, se dan en contextos diferentes y si interfieren en la vida cotidiana del niño, evitando en todo momento un sobrediagnóstico.

Por otro lado, es muy importante que los síntomas causen realmente problemas en el funcionamiento habitual del niño, por ejemplo en el rendimiento o en sus relaciones sociales. De lo contrario, no cumpliría realmente los criterios del DSM para el diagnóstico.

Clasificación

Dependiendo de la presentación predominante de los síntomas, el TDAH se clasifica en tres subtipos:

• Presentación combinada: cumple tanto con el criterio 1.1 como el 1.2. Es decir, tanto para inatención como para hiperactividad-impulsividad.
• Presentación predominante inatenta: cumple con el criterio 1.1 pero no con el 1.2.
• Presentación predominante hiperactiva-impulsiva: cumple con el criterio 1.2 pero no con el 1.1

Hay otra clase, llamada TDHA no-clasificado, que se aplica cuando el paciente no cumple todos los criterios, pero está muy cerca.

Por otro lado, cuando un paciente que antes cumplía los criterios, lleva al menos 6 meses sin cumplirlos, se considera que es un paciente en remisión parcial. El DSM-5 no contempla la remisión total como especificador, porque que la remisión completa es infrecuente.

Gravedad

La gravedad del TDAH se clasifica en tres niveles, según el número de síntomas y el grado de deterioro funcional:

• Leve: pocos o ningún síntoma están presentes, más que los necesarios para el diagnóstico, y producen un deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral.
• Moderado: síntomas o deterioros funcionales presentes entre leve y grave.
• Grave: presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral

Trastorno del espectro autista (F84.0)

El trastorno del espectro autista, generalmente llamado TDA (en inglés, Autistic Spectrum Disorder, ASD), es otro de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en la infancia y la adolescencia. Su código CIE-10 es F84.0.

Se caracteriza por producir deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, incluyendo comunicación verbal y no-verbal y dificultades para compartir juegos imaginativos.

Los pacientes con TEA muestran patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se ponen de manifiesto, por ejemplo, insistiendo en las rutinas y monotonía. Por ejemplo, pueden ser niños que piden comer lo mismo todos los días, o quieren ir al colegio siempre por el mismo camino, sin variaciones ni siquiera mínimas.

Por otro lado, pueden mostrar una hipo o hiper-reactividad a los estímulos sensoriales. Por ejemplo, reaccionando de manera muy intensa ante estímulos muy suaves, o reaccionando mínimamente ante estímulos fuertes, por ejemplo dolorosos.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de TEA deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Deficiencias persistentes en la comunicación e interacción social en diversos contextos, manifestadas actualmente o en el pasado por las siguientes características (deben cumplirse las 3):
   • (1) Deficiencias en la reciprocidad socioemocional (p. ej., acercamiento social anormal, fracaso en la conversación normal, disminución del interés, emociones o afectos compartidos).
   • (2) Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas en la interacción social (p. ej., comunicación verbal y no verbal poco integrada, anomalías del contacto visual y del lenguaje corporal, deficiencias en la comprensión y el uso de gestos).
   • (3) Deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones (p. ej., dificultades para ajustar el comportamiento a diversos contextos sociales, dificultades para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos, ausencia de interés por otras personas).
2. (B) Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, manifestados al menos por dos de los siguientes puntos:
   • (1) Movimientos, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej., estereotipias motrices simples, alineación de juguetes, ecolalia).
   • (2) Insistencia en la monotonía, inflexibilidad excesiva a las rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., angustia extrema ante pequeños cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo).
   • (3) Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej., apego fuerte o preocupación excesiva por objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
   • (4) Hiper- o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés inusual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej., aparente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos, fascinación visual por luces o movimiento).
3. (C) Los síntomas deben estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales superen las capacidades limitadas).
4. (D) Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.
5. (E) Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el TEA con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidad, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

Síndrome de Asperger TEA Nivel 1

En algunos casos, el TEA no va acompañado de deterioro intelectual ni del lenguaje y sólo es necesario un apoyo grado I. Esta manifestación antes se denominaba Síndrome de Asperger, aunque el término fue eliminado como categoría diagnóstica en el DSM-5 (2013) y la CIE-11 (2022).

En estos pacientes, hay alteraciones en la interacción social y se observa una conducta e intereses que son repetitivos, pero no presentan retraso en el lenguaje ni en el desarrollo cognitivo.

Discapacidad intelectual (F70-F73, F79, F88)

La discapacidad intelectual hace referencia a un conjunto de trastornos clínicos relacionados con déficits en el funcionamiento intelectual y en el comportamiento adaptativo, que se manifiestan durante el período de desarrollo.

Los códigos CIE-10 asociados son:

• F70: Discapacidad intelectual leve
• F71: Discapacidad intelectual moderada
• F72: Discapacidad intelectual grave
• F73: Discapacidad intelectual profunda
• F79: Discapacidad intelectual no especificada
• F88: Otros trastornos del desarrollo psicológico (categoría residual para trastornos mixtos)

Criterios

Para diagnosticarla, de acuerdo al DSM-5, se deben cumplir los 3 criterios siguientes:

1. (A) Deficiencias de las funciones intelectuales (razonamiento, resolución de problemas, planificación, pensamiento abstracto, juicio, aprendizaje académico y aprendizaje a partir de la experiencia), confirmadas mediante evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas e individualizadas.
2. (B) Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso en el cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana (comunicación, participación social, vida independiente) en múltiples entornos (hogar, escuela, trabajo, comunidad).
3. (C) Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de desarrollo.

Gravedad

La discapacidad intelectual también se puede puntuar en una escala de afectación. De forma general, los grados son:

• Leve (F70): dificultades en el aprendizaje, alteración del pensamiento abstracto, de la función cognitiva, de la memoria a corto plazo, comprensión limitada del riesgo en situaciones sociales, es inmaduro y aunque necesita cierta ayuda en las tareas de la vida cotidiana complejas, puede funcionar de forma apropiada a la edad en el cuidado personal.
• Moderada (F71): retraso en las habilidades conceptuales y los adultos necesitan ayuda en las tareas académicas, en el trabajo y en la vida personal. El lenguaje es básico y puede que no comprendan con precisión las señales sociales. Pueden responsabilizarse de sus necesidades personales (comer, vestirse...) aunque necesitan un periodo largo de aprendizaje para poder ser autónomos. Una minoría importante puede presentar comportamientos inadaptados que causen problemas sociales.
• Grave (F72): tiene poca comprensión del lenguaje escrito o de conceptos que implican números, cantidades, tiempo y dinero. Necesita ayuda para la resolución de los problemas durante toda la vida. El lenguaje hablado está limitado en cuanto a vocabulario y gramática y lo utiliza básicamente para la comunicación social, más que para explicaciones. Requiere ayuda para todas las actividades de la vida diaria. Una minoría importante presenta comportamientos inadaptados que incluyen autolesiones.
• Profunda (F73): habilidades conceptuales que implican el mundo físico más que el simbólico. La existencia de alteraciones motoras y sensitivas puede complicar el uso funcional de los objetos. Tiene una comprensión muy limitada de la comunicación simbólica en el habla y los gestos. Suele responder a interacciones sociales a través de señales gestuales y emocionales. Depende de otras personas para todos los aspectos del cuidado físico diario, la salud, la seguridad, etc.

Trastornos de conducta (F91)

Los trastornos de conducta (F91) son un grupo de trastornos caracterizados por un patrón persistente de comportamiento disocial, agresivo o desafiante. Estas conductas representan desviaciones importantes respecto a las expectativas apropiadas para la edad del niño, y son más graves que la simple "maldad" infantil o la rebeldía adolescente.

Ambos trastornos presentan una alta comorbilidad con el TDAH:

• Los niños pequeños con TDAH presentan con frecuencia también el trastorno negativista desafiante.
• Los niños mayores con TDAH es más probable que presenten el trastorno de conducta.

Esta progresión sugiere que el TND puede ser un precursor del trastorno de conducta en algunos casos.

Nota sobre clasificación

En el DSM-5, estos trastornos no se clasifican como trastornos del neurodesarrollo, sino dentro del capítulo de trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. Se incluyen aquí por su relevancia clínica en la infancia y adolescencia, y por su frecuente comorbilidad con el TDAH.

Bajo esta categoría se engloban dos trastornos principales:

Trastorno negativista desafiante (F91.3)

El trastorno negativista desafiante (TND) se caracteriza por un patrón de enfado-irritabilidad, discusiones-actitud desafiante y vengatividad. Suele aparecer en la edad preescolar o escolar temprana.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de TND deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengatividad que dura por lo menos 6 meses, con al menos 4 síntomas de las siguientes categorías (en interacción con al menos una persona que no sea un hermano):
   • (1) Enfado/irritabilidad:
     • (a) A menudo pierde la calma.
     • (b) A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
     • (c) A menudo está enfadado y resentido.
   • (2) Discusiones/actitud desafiante:
     • (a) Discute a menudo con figuras de autoridad o con los adultos (en niños y adolescentes).
     • (b) A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer las peticiones de figuras de autoridad o las normas.
     • (c) A menudo molesta a los demás deliberadamente.
     • (d) A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
   • (3) Vengatividad:
     • (a) Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses.
2. (B) Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato, o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
3. (C) Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, por consumo de sustancias, depresivo o bipolar. Además, no se cumplen los criterios de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

Especificadores de gravedad

Gravedad	Descripción
Leve	Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros)
Moderado	Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos
Grave	Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos

Trastorno de conducta (F91.1, F91.2)

El trastorno de conducta, llamado trastorno disocial en la CIE-10, y trastorno de conducta-disocial en la CIE-11, se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas sociales.

El DSM-5 distingue entre dos subtipos según la edad de inicio:

• Inicio en la infancia (F91.1): los síntomas aparecen antes de los 10 años. Este subtipo se asocia con mayor agresividad física, peor pronóstico y mayor probabilidad de persistencia en la edad adulta. Frecuentemente presenta comorbilidad con TDAH y déficits neurocognitivos (Moffitt, 1993; Odgers et al., 2008).
• Inicio en la adolescencia (F91.2): los síntomas aparecen a partir de los 10 años. Generalmente tiene mejor pronóstico y menor probabilidad de evolucionar hacia un trastorno de personalidad antisocial.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de conducta deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros o las normas o reglas sociales propias de la edad, manifestado por la presencia de al menos 3 de los 15 criterios siguientes en los últimos 12 meses (con al menos 1 en los últimos 6 meses):
   • (1) Agresión a personas y animales:
     • (a) A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
     • (b) A menudo inicia peleas.
     • (c) Ha usado un arma que puede causar daño físico grave a otros.
     • (d) Ha ejercido crueldad física contra personas.
     • (e) Ha ejercido crueldad física contra animales.
     • (f) Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., atraco, robo de un bolso, extorsión, robo a mano armada).
     • (g) Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
   • (2) Destrucción de la propiedad:
     • (a) Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de causar daño grave.
     • (b) Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (sin utilizar el fuego).
   • (3) Engaño o robo:
     • (a) Ha invadido la casa, el edificio o el automóvil de alguien.
     • (b) A menudo miente para obtener favores o evitar obligaciones (es decir, "estafa" a otros).
     • (c) Ha robado objetos de valor no trivial sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en tiendas, falsificación).
   • (4) Incumplimiento grave de las normas:
     • (a) A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de los padres, empezando antes de los 13 años.
     • (b) Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres, al menos dos veces (o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado).
     • (c) A menudo falta a la escuela, empezando antes de los 13 años.
2. (B) El trastorno del comportamiento causa un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico o laboral.
3. (C) Si la persona tiene 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial.

Se distingue entre:

• F91.1: Trastorno de conducta de inicio en la infancia
• F91.2: Trastorno de conducta de inicio en la adolescencia

Caso clínico: José María (14 años)

• No respeta las reglas mínimas de disciplina. Desafío a la autoridad.
• Maltrata a sus compañeros (Abuela aterrorizada).
• Roba con frecuencia.
• Se pelea continuamente.
• Reacciones violentas ante las frustraciones (tiró un caniche por la ventana) y las reprimendas.
• Rabietas tremendas.
• Muy extremista en sus ideas. Es racista.
• Crueldad sobre todo con los animales (Ha matado a una salamanquesa con una escopeta de aire comprimido, gastando toda la caja de plomillos).
• No se adapta al colegio. Rendimiento escolar pésimo.

Pronóstico y evolución

La investigación longitudinal muestra que aproximadamente el 25% de las chicas y el 40% de los chicos diagnosticados con trastorno de conducta desarrollan posteriormente un trastorno de personalidad antisocial (TPA).

La taxonomía de Moffitt (1993) distingue tres trayectorias principales:

Trayectoria	Inicio	Pronóstico
Persistente a lo largo de la vida (life-course-persistent)	Infancia (antes de los 10 años)	~50% persiste en la adultez; alto riesgo de ASPD
Limitada a la adolescencia (adolescence-limited)	Adolescencia (después de los 10 años)	>85% remite antes de los 20 años
Limitada a la infancia (childhood-limited)	Infancia	Remite antes de la adolescencia con intervención adecuada

La investigación muestra que la mitad de los niños con inicio temprano no desarrollan conducta antisocial en la vida adulta si reciben intervención adecuada. Sin embargo, si el trastorno no se trata y persiste más allá de la adolescencia, la probabilidad de que se mantenga de forma crónica aumenta considerablemente (Odgers et al., 2007).

De aquí se desprende que la eficacia del tratamiento disminuye con la edad: las intervenciones son más efectivas en niños pequeños y pierden eficacia en adolescentes (Eyberg et al., 2008). La detección e intervención temprana aumenta significativamente las probabilidades de un resultado positivo. Cuando el trastorno de conducta no se aborda adecuadamente en la infancia, existe mayor riesgo de desarrollar trastorno de personalidad antisocial, abuso de sustancias y conducta criminal en la adultez.

Los pacientes con trastorno de conducta pueden cambiar de categoría diagnóstica en la adultez. Por ejemplo, el trastorno de conducta diagnosticado en la infancia puede ser reclasificado como trastorno de la personalidad antisocial (F60.2) en la edad adulta (Black, 2015).

Los factores que aumentan el riesgo de persistencia incluyen:

• Inicio temprano, antes de los 10 años.
• Presencia del especificador "con emociones prosociales limitadas"
• Comorbilidad con TDAH
• Abuso de sustancias

Diferencias de género

Aunque el trastorno de conducta es más frecuente en varones, las mujeres diagnosticadas presentan tasas más altas de comorbilidad psiquiátrica a lo largo de su vida (Konrad et al., 2022):

• Chicos: mayor probabilidad de conductas externalizantes (agresividad, peleas, uso de armas) y evolución hacia ASPD.
• Chicas: mayor comorbilidad con trastornos internalizantes (depresión mayor, trastornos de ansiedad, TEPT) y trastorno límite de la personalidad. Esta diferencia es consistente con la teoría de la "paradoja de género", que sugiere que cuando un trastorno es menos prevalente en un sexo, los afectados de ese grupo tienden a presentar mayor severidad y comorbilidad.

Trastornos de ansiedad (F93)

En el DSM-5, los trastornos de ansiedad tienen su propio capítulo. Se incluyen aquí los que tienen inicio típico en la infancia y son relevantes en el contexto del neurodesarrollo.

Trastorno de ansiedad por separación (F93.0)

Los pacientes con trastorno de ansiedad por separación muestran una ansiedad excesiva que incluso puede llegar al pánico cuando se separan de sus padres o cuando creen que van a ser separados de ellos.

La prevalencia a lo largo de la vida se sitúa en torno al 4-5% en niños y adolescentes (Shear et al., 2006; Silove et al., 2015). Es el trastorno de ansiedad más frecuente en menores de 12 años, y su prevalencia disminuye con la edad: 4,1% en niños de 7-11 años, 3,9% en adolescentes de 12-14 años, y 1,3% en adolescentes de 14-16 años.

La edad media de inicio es aproximadamente 7,5 años, siendo más frecuente en la etapa escolar (6-12 años). Es ligeramente más frecuente en niñas que en niños, con una heredabilidad estimada del 73% (Shear et al., 2006).

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo concerniente a la separación de aquellas personas por las que siente apego, manifestada por al menos 3 de los siguientes síntomas:
   • (1) Malestar excesivo y recurrente cuando se anticipa o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego.
   • (2) Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un daño (enfermedad, accidente, muerte).
   • (3) Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (perderse, ser secuestrado, tener un accidente) cause la separación de una figura de gran apego.
   • (4) Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.
   • (5) Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.
   • (6) Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego.
   • (7) Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
   • (8) Quejas repetidas de síntomas físicos (dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se anticipa la separación de las figuras de mayor apego.
2. (B) El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, con una duración de al menos 4 semanas en niños y adolescentes, y típicamente 6 meses o más en adultos.
3. (C) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., rechazo a salir de casa por resistencia excesiva al cambio en el TEA; delirios o alucinaciones en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin acompañante en la agorafobia; preocupación por la salud en el trastorno de ansiedad generalizada).

Trastornos del apego (F94)

En el DSM-5, estos trastornos pertenecen al capítulo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, no al de trastornos del neurodesarrollo. Se incluyen aquí por su relevancia clínica en la infancia.

Los trastornos del apego incluyen el trastorno de apego reactivo y el trastorno de relación social desinhibida. Antes del DSM-5 (2013), ambos eran subtipos del mismo trastorno; actualmente son diagnósticos separados.

Estos trastornos han recibido menos atención en la investigación epidemiológica que otros trastornos de la infancia, a pesar de que las teorías del apego (Bowlby, Ainsworth) han suscitado un interés creciente entre los profesionales del ámbito infanto-juvenil.

Ambos trastornos comparten la etiología de exposición a cuidado patógeno durante la infancia temprana. El DSM-5 especifica las siguientes causas:

• Negligencia social severa: falta persistente de atención a las necesidades emocionales básicas de confort, estimulación y afecto.
• Maltrato durante la infancia: abuso físico o emocional.
• Cambios repetidos de cuidadores: situaciones que limitan la oportunidad de formar apegos estables (p. ej., múltiples acogidas).
• Institucionalización: crianza en entornos con alta ratio niño-cuidador (p. ej., orfanatos), donde existe negligencia estructural.

La exposición a estas condiciones durante los primeros 3 años de vida aumenta significativamente el riesgo de desarrollar estos trastornos (Zeanah & Gleason, 2015).

Trastorno de apego reactivo (F94.1)

El trastorno de apego reactivo se caracteriza por un patrón de comportamiento de apego inhibido y emocionalmente retraído hacia los cuidadores adultos. Los niños rara vez buscan consuelo cuando están angustiados y rara vez responden al consuelo cuando se les ofrece.

Tiene una prevalencia del ~1-2% en población general, aunque es más frecuente en niños institucionalizados o en acogida.

Trastorno de relación social desinhibida (F94.2)

El trastorno de relación social desinhibida se caracteriza por un patrón de comportamiento excesivamente familiar con extraños, con reducción o ausencia de la reticencia apropiada para la edad. Los niños pueden acercarse e interactuar con adultos desconocidos sin la cautela típica.

Es decir, consiste en una excesiva sociabilidad y falta de selectividad al relacionarse con extraños.

Tiene una prevalencia de hasta el 25% de los niños en entornos de alto riesgo (instituciones, acogida) (Gleason et al., 2011).

Diferencias clínicas

Característica	Apego reactivo (F94.1)	Relación social desinhibida (F94.2)
Patrón conductual	Inhibido, retraído	Desinhibido, excesivamente sociable
Con extraños	Evitación, desconfianza	Familiaridad inapropiada
Búsqueda de consuelo	Ausente o mínima	Indiscriminada
Comorbilidad típica	Ánimo depresivo	Problemas externalizantes

Referencias