Trastornos depresivos y trastorno bipolar

Conceptualización

Los trastornos depresivos y el trastorno bipolar se suelen agrupar porque hasta el DSM-4 se incluían dentro de una clase llamada "trastornos del estado de ánimo". Sin embargo, en el DSM-5 se dividieron en dos capítulos separados:

• Trastornos depresivos (F32-F34)
• Trastorno bipolar y trastornos relacionados (F31)

La características comunes son la presencia de tristeza, humor vacío y la irritabilidad, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad del individuo para funcionar.

Lo que difiere entre ellos son elementos de duración, cronología y presentación.

Trastornos depresivos (F32-F34)

La depresión es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica, tanto como trastorno en sí mismo como en forma de síntoma que impulsa a las personas a buscar ayuda profesional.

La queja principal suele ser una profunda tristeza o abatimiento que impregna toda la experiencia vital. También pueden presentarse irritabilidad, nerviosismo e incluso agresividad, especialmente frecuentes en la población infantojuvenil.

El término "depresión" engloba distintos trastornos, como el trastorno depresivo mayor o el trastorno depresivo persistente, cada uno con sus propias variantes. La siguiente table muestra las principales diferencias entre ambos:

Característica	Mayor	Persistente
Intensidad	Mayor	Menor
Número de síntomas	5 o más	2 o más
Duración mínima	2 semanas	2 años
Episodios en otros trastornos	Sí	No
Estacionalidad	Puede haber	No se especifica

Trastorno depresivo mayor (F32, F33)

El trastorno depresivo mayor (TDM; en inglés, Major Depressive Disorder o MDD) es la forma más grave y reconocida de depresión clínica. Se caracteriza por episodios discretos de alteración del estado de ánimo que afectan de manera significativa al funcionamiento cotidiano de la persona.

Sus manifestaciones clínicas principales son:

• Afectación de la afectividad:
  • Tristeza
  • Apatía
  • Indiferencia
  • Irritabilidad
  • Anhedonia: incapacidad de disfrute
• Alteraciones cognitivas:
  • Enlentecimiento del pensamiento
  • Pensamientos negativos
  • Desesperanza
  • Ideas de culpa
  • Ideas de suicidio
• Alteraciones conductuales:
  • Abandono personal
  • Hipotonía general
  • Inhibición o agitación psicomotora
  • Aislamiento social
  • Llanto
  • Intentos de suicidio
• Alteración de los ritmos biológicos:
  • Inicio frecuente en primavera u otoño
  • Despertar precoz
  • Mejoría vespertina
• Trastornos somáticos:
  • Anorexia y pérdida de peso
  • Insomnio o hipersomnia
  • Trastornos digestivos y estreñimiento
  • Astenia
  • Disfunciones sexuales

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) 5 (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer:
   • (1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días.
     • Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.
   • (2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades.
   • (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
   • (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
   • (5) Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.
   • (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
   • (7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días.
   • (8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.
   • (9) Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes, intento de suicidio o un plan específico.
2. (B) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. (C) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica.
4. (D) El episodio de depresión mayor no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.
5. (E) Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
   • Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Durante el diagnóstico diferencial, es importante verificar si la etiología del episodio depresivo es idiopática o puede estar relacionada con otra patología médica, trastorno mental, consumo de drogas o medicación prescrita. Además, existen drogas y fármacos que pueden causar sintomatología depresiva, como las benzodiacepinas, los corticosteroides, o los anticonceptivos hormonales, entre otros, así como el consumo crónico de alcohol, opioides, cannabis o cocaína, entre otros.

Curso

El trastorno depresivo mayor puede seguir distintos cursos evolutivos. Un factor clave es el tiempo hasta el inicio del tratamiento: cuanto más se tarde en buscar ayuda profesional, mayor es el riesgo de que el trastorno se cronifique.

Otros predictores de mal pronóstico son:

• Edad avanzada en el momento del primer episodio
• Nivel socioeconómico bajo

Especificadores

El cuadro de trastorno depresivo mayor puede clasificarse mediante especificadores de gravedad (leve, moderado, grave, con características psicóticas), remisión (parcial o total) y otros especificadores adicionales. También se distingue entre episodio único (F32) y recurrente (F33).

Los especificadores son etiquetas adicionales que se añaden al diagnóstico para describir con mayor precisión las características del episodio. El diagnóstico completo sigue este orden:

1. Nombre del trastorno
2. Tipo de episodio (único o recurrente)
3. Gravedad o estado de remisión
4. Especificadores adicionales aplicables

Por ejemplo:

Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente, moderado, con ansiedad, con características melancólicas.

Tal y como muestra el siguiente diagrama:

A continuación se describen los principales especificadores:

Con ansiedad

Depresión mayor con síntomas ansiosos, presencia de al menos 2 síntomas de ansiedad.

Con características mixtas

Coexisten síntomas depresivos con al menos 3 síntomas maníacos/hipomaníacos.

Si se dan los criterios de manía o hipomanía, se hará el diagnóstico de trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, respectivamente.

Con características melancólicas

Se aplica este especificador cuando se cumplen los siguientes criterios durante el período más grave del episodio actual:

1. Presencia de uno de los siguientes:
   • Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades.
   • Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mucho mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno).
2. Tres (o más) de los siguientes:
   • Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo caracterizada por un abatimiento profundo, desesperación y/o mal humor, o un estado de ánimo vacío (diferente del duelo).
   • Depresión habitualmente peor por la mañana.
   • Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual).
   • Enlentecimiento o agitación psicomotores notables.
   • Anorexia significativa o pérdida de peso.
   • Culpabilidad excesiva o inapropiada.

Con características atípicas

Se aplica este especificador cuando las siguientes características predominan durante la mayor parte del episodio actual o más reciente:

1. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejora en respuesta a sucesos positivos reales o potenciales).
2. Dos (o más) de los siguientes:
   • Aumento significativo de peso o del apetito.
   • Hipersomnia.
   • Parálisis plúmbea (sensación de pesadez en brazos o piernas).
   • Patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a los episodios de alteración del estado de ánimo) que causa un deterioro social o laboral importante.
3. No se cumplen los criterios para síntomas melancólicos ni catatónicos durante el mismo episodio.

Con catatonia

Se aplica este especificador cuando el cuadro clínico se caracteriza por al menos tres de los siguientes síntomas:

1. Estupor: ausencia de actividad psicomotora; no interactúa activamente con el entorno.
2. Catalepsia: inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad.
3. Flexibilidad cérea: resistencia leve y constante al cambio de postura dirigido por el examinador.
4. Mutismo: respuesta verbal ausente o muy escasa.
5. Negativismo: oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos.
6. Adopción de posturas: mantenimiento espontáneo y activo de una postura contra la gravedad.
7. Manierismos: caricatura extraña de acciones normales.
8. Estereotipias: movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos a un objetivo.
9. Agitación no influida por estímulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia: imitación del habla de otra persona.
12. Ecopraxia: imitación de los movimientos de otra persona.

Con inicio en el periparto

Depresión mayor en la etapa de embarazo y/o en las primeras 4 semanas del postparto.

Con patrón estacional

Solo aplica a episodios recurrentes.

De gravedad

Dependiendo del número de síntomas presentes, su intensidad y el grado de deterioro funcional, se distingue entre:

Gravedad	Episodio único	Recurrente
Leve	F32.0	F33.0
Moderado	F32.1	F33.1
Grave	F32.2	F33.2
└ Con características psicóticas	F32.3	F33.3

• Leve: pocos síntomas además de los mínimos necesarios; ligera incapacidad
• Moderado: síntomas de incapacidad funcional entre "leve" y "grave"
• Grave sin síntomas psicóticos: varios síntomas adicionales; interfieren notablemente con el funcionamiento
• Grave con síntomas psicóticos: ideas delirantes o alucinaciones
  • Congruentes
  • No congruentes:

Grave con síntomas psicóticos

Pese a que el especificador "con síntomas psicóticos" sea una subclase perteneciente a la gravedad, conviene explicarlo. Sucede cuando el paciente tiene ideas delirantes o alucinaciones. Cuando esto sucede, es importante identificar si son:

• Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo cuyo contenido es enteramente consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de un castigo.
• Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo cuyo contenido no consiste en los temas depresivos típicos mencionados anteriormente. Por ejemplo:
  • Ideas delirantes de persecución
  • Inserción del pensamiento, es decir: convicción de que ciertos pensamientos no son de uno mismo, sino insertados
  • Difusión del pensamiento, es decir: creencia de que los propios pensamientos son conocidos por los demás
  • Ideas delirantes de control, es decir: creencia de que el cuerpo o la mente están siendo controlados

De remisión

Dependiendo de si persisten algunos síntomas residuales o si han desaparecido por completo, se distingue entre:

• En remisión parcial: algunos síntomas pero ya no se cumplen todos los criterios, o período sin síntomas < 2 meses
• En remisión total: durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos

Remisión	Episodio único	Recurrente
En remisión parcial	F32.4	F33.41
En remisión total	F32.5	F33.42
No especificado	F32.9	F33.9

Trastorno depresivo persistente (F34.1)

El trastorno depresivo persistente (TDP; en inglés, Persistent Depressive Disorder o PDD), también conocido como distimia, es una forma crónica de depresión caracterizada por un estado de ánimo deprimido de menor intensidad pero mayor duración que el trastorno depresivo mayor. A diferencia de este, los síntomas persisten durante al menos dos años de forma casi continua, lo que genera un impacto sostenido en la calidad de vida del individuo.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno depresivo persistente (distimia) deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, durante un mínimo de dos años.
   • Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.
2. (B) Presencia de dos (o más) de los síntomas siguientes:
   • (1) Poco apetito o sobrealimentación.
   • (2) Insomnio o hipersomnia.
   • (3) Poca energía o fatiga.
   • (4) Baja autoestima.
   • (5) Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
   • (6) Sentimientos de desesperanza.
3. (C) Durante el período de dos años, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
4. (D) Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.
5. (E) Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco, ni se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
6. (F) La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.
7. (G) Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
8. (H) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificadores

Tiene los mismos especificadores que el TDG, pero además tiene especificadores de inicio y de patrón:

Inicio

Dependiendo de la edad a la que aparecen los primeros síntomas, se distingue entre:

• Temprano: antes de los 21 años
• Tardío: a partir de los 21 años

Patrón

Dependiendo de la presencia o ausencia de episodios depresivos mayores superpuestos, se distingue entre:

• Con síndrome distímico puro: no se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor al menos en los 2 años anteriores.
• Con episodio de depresión mayor: se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor durante los 2 años anteriores.
• Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: actualmente se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos de al menos 8 semanas en por lo menos los 2 años anteriores con síntomas por debajo del umbral para un episodio de depresión mayor completo.
• Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o más episodios de depresión mayor al menos en los 2 años anteriores.

Trastorno bipolar y trastornos relacionados (F31)

El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave caracterizada por cambios extremos en el estado de ánimo, la energía y la capacidad de funcionamiento. A diferencia de los altibajos normales que experimenta cualquier persona, los cambios de humor en el trastorno bipolar son intensos, prolongados e interfieren significativamente con la vida cotidiana.

El término "bipolar" hace referencia a los dos polos opuestos del estado de ánimo: la manía (o hipomanía) y la depresión.

La sintomatología típica incluye hipertimia. La hipertimia es un aumento excesivo del tono afectivo; es decir: la persona se siente eufórica, alegre, optimista, satisfecha de sí misma y del entorno cuando no va ligado a situaciones reales que lo justifiquen, o existe una desproporción entre la situación y la intensidad de la reacción.

Por otro lado, el paciente con trastorno bipolar adquiere un estado maníaco o hipomaníaco. Ambos son estados de ánimo elevado por encima de lo normal, pero difieren en intensidad: la manía es una elevación extrema que causa deterioro grave del funcionamiento y puede requerir hospitalización, mientras que la hipomanía (del griego hypo, "por debajo de") es simplemente una manía leve que, aunque representa un cambio observable, no causa deterioro grave ni síntomas psicóticos.

Característica	Episodio maníaco	Episodio hipomaníaco
Duración mínima	1 semana	4 días
Deterioro funcional	Grave	No grave
Hospitalización	Puede requerirse	No necesaria
Síntomas psicóticos	Pueden presentarse	No se presentan

El trastorno bipolar puede ser de tres tipos: Bipolar I, Bipolar II o Ciclotimia. Dependiendo del subtipo, también pueden aparecer episodios depresivos que alternan con los episodios de elevación del ánimo.

La siguiente tabla resume las principales diferencias entre los subtipos:

Característica	Bipolar I	Bipolar II	Ciclotimia
Código	F31.x	F31.81	F34.0
Episodio maníaco	Al menos 1	Nunca	Nunca
Episodio hipomaníaco	Puede presentarse	Al menos 1	Síntomas subumbrales
Episodio depresivo mayor	Frecuente, no requerido	Al menos 1	Síntomas subumbrales
Duración mínima	Variable	Variable	2 años
Deterioro funcional	Grave (en manía)	Moderado	Leve-moderado
Incidencia por sexo	Igual en ambos	Mayor en mujeres	-

La prevalencia vital es de aproximadamente 1% tanto para el Bipolar I como para el Bipolar II según el estudio NCS-R (Merikangas et al., 2007). La edad de inicio es típicamente entre los 15 y 25 años (donde se concentra el 53% de los casos), con una media de 22-23 años, aunque la distribución es trimodal con picos a los 17, 26 y 42 años (Bolton et al., 2021). Existe una alta carga genética: la heredabilidad se estima en un 60-85%, y el riesgo es 5-10 veces mayor en familiares de primer grado (Mullins et al., 2021).

Las manifestaciones clínicas de los estados de elevación del ánimo incluyen:

• Afectación de la afectividad:
  • Euforia o estado de ánimo expansivo
  • Irritabilidad (especialmente cuando se frustran los deseos)
  • Labilidad emocional
  • Sensación de bienestar intenso
  • Autoestima exagerada o grandiosidad
• Alteraciones cognitivas:
  • Fuga de ideas (los pensamientos van muy rápido)
  • Distraibilidad
  • Aumento de la creatividad percibida
  • Ideas de grandeza
  • En casos graves: ideas delirantes (de grandiosidad, persecución)
• Alteraciones conductuales:
  • Aumento de la actividad dirigida a objetivos
  • Agitación psicomotora
  • Conductas imprudentes (gastos excesivos, promiscuidad, inversiones arriesgadas)
  • Verborrea (hablar excesivamente)
  • Hipersexualidad
  • Disminución de la necesidad de sueño
• Alteraciones sociales:
  • Desinhibición social
  • Intrusividad
  • Conflictos interpersonales
  • Deterioro de relaciones laborales y familiares

El trastorno bipolar es una enfermedad crónica con un curso episódico y recurrente. A diferencia de la depresión, el trastorno bipolar tiene una alta tasa de recurrencia y requiere tratamiento a largo plazo.

La evolución es más difícil (más recaídas, peor respuesta al tratamiento) cuando el paciente presenta estos factores:

• El trastorno ha aparecido antes de los 20 años
• Historia de abuso de sustancias
• Ciclos rápidos (≥4 episodios al año)
• Síntomas psicóticos
• Predominio de episodios depresivos
• Mala adherencia al tratamiento
• Comorbilidad con trastornos de ansiedad o personalidad

El período de mayor riesgo de recaída es inmediatamente después de un episodio u hospitalización. Según el estudio STEP-BD (Perlis et al., 2006), aproximadamente el 50% de los pacientes recaen durante el primer año. A los 5 años, las tasas de recurrencia oscilan entre el 70% y el 90% según diversos estudios (Vázquez et al., 2015).

El número de episodios a lo largo de la vida es muy variable: estudios prospectivos como el del NIMH reportan una mediana de 4-6 episodios (Judd et al., 2003), mientras que estudios retrospectivos como el NESARC reportan una media de aproximadamente 20 (Merikangas et al., 2011). El pronóstico está influido por la morbilidad psicosocial (deterioro familiar, laboral y social). Según un meta-análisis reciente (Correll et al., 2023), la tasa de mortalidad es aproximadamente 2 veces superior a la de la población general (RR = 2,02), tanto por suicidio como por otras causas médicas, y la esperanza de vida se reduce en unos 10-15 años. El suicidio ocurre casi exclusivamente durante episodios depresivos graves o mixtos (Baldessarini et al., 2020).

Durante el diagnóstico diferencial del trastorno bipolar es importante considerar la diferencia entre este y otros trastornos:

1. Trastorno depresivo mayor: La distinción clave es la presencia de episodios maníacos o hipomaníacos. Muchos pacientes bipolares son inicialmente diagnosticados con depresión unipolar porque los episodios de elevación del ánimo no se identifican.
2. Trastorno esquizoafectivo: Presenta síntomas psicóticos incluso en ausencia de episodios afectivos, mientras que en el trastorno bipolar con características psicóticas, los síntomas psicóticos solo aparecen durante los episodios de ánimo.
3. TDAH: Comparte síntomas como distraibilidad, hiperactividad y verborrea, pero el TDAH tiene un curso continuo desde la infancia, mientras que el trastorno bipolar es episódico.
4. Trastorno límite de la personalidad: Presenta inestabilidad afectiva, pero los cambios de humor son más breves (horas) y reactivos a eventos interpersonales, a diferencia de los episodios bipolares que duran días o semanas.
5. Causas médicas y sustancias: Hipertiroidismo, esclerosis múltiple, tumores cerebrales, o el uso de corticosteroides, estimulantes, antidepresivos y otras sustancias pueden producir síntomas similares a la manía.

Riesgo de viraje con antidepresivos

El tratamiento con antidepresivos en pacientes bipolares puede precipitar un episodio maníaco o hipomaníaco (viraje) o inducir ciclos rápidos. Por ello, es fundamental descartar antecedentes de episodios de elevación del ánimo antes de prescribir antidepresivos en pacientes deprimidos.

Criterios de episodio maníaco

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de un episodio maníaco deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
2. (B) Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes en un grado significativo (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:
   • (1) Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
   • (2) Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras solo 3 horas de sueño).
   • (3) Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
   • (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
   • (5) Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes).
   • (6) Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
   • (7) Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
3. (C) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, o para necesitar hospitalización, o existen características psicóticas.
4. (D) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento, otro tratamiento) ni a otra afección médica.
   • Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (medicación, terapia electroconvulsiva) pero persiste más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio maníaco.

Criterios de episodio hipomaníaco

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de un episodio maníaco deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).
2. (B) Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes en un grado significativo (cuatro si el estado de ánimo es solo irritable) y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:
   • (1) Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
   • (2) Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras solo 3 horas de sueño).
   • (3) Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
   • (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
   • (5) Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes).
   • (6) Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora.
   • (7) Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
3. (C) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, o para necesitar hospitalización, o existen características psicóticas.
4. (D) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento, otro tratamiento) ni a otra afección médica.
   • Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (medicación, terapia electroconvulsiva) pero persiste más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio maníaco.

Trastorno Bipolar I (F31.x)

El trastorno bipolar I es la forma más grave del espectro bipolar. Se caracteriza por la presencia de al menos un episodio maníaco completo, que causa un deterioro significativo del funcionamiento o requiere hospitalización. Las personas con trastorno bipolar I suelen experimentar episodios maníacos que duran al menos una semana y pueden incluir síntomas psicóticos (delirios de grandeza, alucinaciones). Durante estos episodios, el deterioro funcional es tan grave que frecuentemente requiere intervención médica urgente.

Episodio actual	Gravedad	Código
Hipomaníaco	-	F31.0
Maníaco	Leve	F31.11
Maníaco	Moderado	F31.12
Maníaco	Grave	F31.13
Maníaco	Con características psicóticas	F31.2
Depresivo	Leve	F31.31
Depresivo	Moderado	F31.32
Depresivo	Grave	F31.4
Depresivo	Con características psicóticas	F31.5
No especificado	-	F31.9

A menudo también hay períodos de depresión e hipomanía, aunque no son necesarios para establecer el diagnóstico.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno bipolar I deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Se han cumplido los criterios para al menos un episodio maníaco (véase Criterios del episodio maníaco).
   • Nota: El episodio maníaco puede haber sido precedido o seguido de episodios hipomaníacos o de depresión mayor.
2. (B) La aparición de los episodios maníacos y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.

Clasificación

Se clasifica en función del episodio actual o más reciente:

• Hipomaníaco
• Maníaco
• Depresivo
• No especificado

Especificadores

El diagnóstico completo del trastorno bipolar I sigue este orden:

1. Nombre del trastorno
2. Episodio actual o más reciente
3. Gravedad o estado de remisión
4. Especificadores adicionales aplicables

Por ejemplo:

Trastorno bipolar I, episodio actual maníaco, grave, con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo, con ciclos rápidos.

Tal y como muestra el siguiente diagrama:

Los especificadores son los mismos que los descritos para el trastorno depresivo mayor (con ansiedad, con características melancólicas, con características atípicas, con características psicóticas, con catatonia, con inicio en el periparto, con patrón estacional), con dos añadidos específicos del trastorno bipolar:

Con características mixtas

Coexisten síntomas del polo opuesto. En un episodio maníaco/hipomaníaco con características mixtas, se presentan al menos 3 síntomas depresivos. En un episodio depresivo con características mixtas, se presentan al menos 3 síntomas maníacos/hipomaníacos.

Con ciclos rápidos

Presencia de al menos 4 episodios de alteración del estado de ánimo en los 12 meses previos que cumplen criterios para episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo mayor. Este patrón se asocia con peor pronóstico y menor respuesta al tratamiento.

Trastorno Bipolar II (F31.81)

El trastorno bipolar II se caracteriza por la presencia de uno o más episodios hipomaníacos y uno o más episodios depresivos mayores, sin que haya habido nunca un episodio maníaco completo. Aunque tradicionalmente se ha considerado una forma "más leve" del trastorno bipolar, esta visión es errónea: los pacientes con bipolar II suelen pasar más tiempo en estados depresivos y presentan mayor riesgo de suicidio.

La hipomanía puede pasar desapercibida porque los cambios en estado de ánimo no son tan extremos como en la manía. De hecho, muchos pacientes con bipolar II son inicialmente diagnosticados con depresión unipolar, ya que acuden a consulta durante los episodios depresivos y no identifican los períodos hipomaníacos como problemáticos (incluso pueden percibirlos como estados de alta productividad).

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno bipolar II deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Se han cumplido los criterios para al menos un episodio hipomaníaco y al menos un episodio de depresión mayor.
2. (B) Nunca ha habido un episodio maníaco.
3. (C) La aparición de los episodios hipomaníacos y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.
4. (D) Los síntomas de depresión o la incertidumbre causada por la alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificadores

Los mismos que para el Trastorno Bipolar I, indicando si el episodio actual o más reciente es hipomaníaco o depresivo.

Trastorno ciclotímico (F34.0)

El trastorno ciclotímico (o ciclotimia) se caracteriza por una alteración crónica y fluctuante del estado de ánimo, con numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos que no llegan a cumplir los criterios para un episodio completo. Es, en cierto sentido, una forma crónica pero de menor intensidad.

Las personas con ciclotimia experimentan cambios de humor impredecibles que, aunque no alcanzan la gravedad de los episodios maníacos o depresivos mayores, son lo suficientemente pronunciados como para afectar a su funcionamiento social, laboral y personal. Estos cambios pueden parecer parte de la personalidad del individuo, lo que dificulta el reconocimiento del trastorno.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno ciclotímico deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Durante al menos 2 años (al menos 1 año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco, y numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
2. (B) Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo, y el individuo no ha estado sin síntomas durante más de 2 meses seguidos.
3. (C) Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.
   • Nota: Si posteriormente se produce un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco, se cambia el diagnóstico a trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, respectivamente.
4. (D) Los síntomas del criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia.
5. (E) Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
6. (F) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especificar si hay ansiedad.

Referencias