Saltar al contenido principal

Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta

Conceptualización​

Los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta constituyen un grupo heterogéneo de alteraciones que comparten dificultades en el autocontrol de las emociones y el comportamiento.

A diferencia de otros trastornos donde los problemas de autocontrol pueden estar presentes (como los trastornos de ansiedad o depresivos), en este grupo las dificultades se manifiestan primariamente en conductas que violan los derechos de los demás (agresión, destrucción de propiedad) y/o que ponen al individuo en conflicto significativo con las normas sociales o figuras de autoridad.

Estos trastornos tienden a ser más frecuentes en varones que en mujeres, aunque las proporciones varían según el trastorno específico. Suelen aparecer en la infancia o adolescencia, aunque algunos (como el trastorno explosivo intermitente) pueden tener su inicio en la edad adulta temprana.

Un elemento común a varios de estos trastornos es la presencia de conductas externalizantes: comportamientos dirigidos hacia el exterior que afectan el entorno social del individuo. Esto contrasta con los trastornos internalizantes (como la depresión o la ansiedad), donde el malestar se dirige principalmente hacia el interior.

En el DSM-5, este capítulo incluye:

  • Trastorno negativista desafiante (F91.3)
  • Trastorno explosivo intermitente (F63.81)
  • Trastorno de conducta (F91.x)
  • Trastorno de personalidad antisocial (F60.2), se incluye aquí y en el capítulo de trastornos de personalidad
  • Piromanía (F63.1)
  • Cleptomanía (F63.2)
  • Otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado (F91.8)
  • Trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado (F91.9)

Trastornos del control de impulsos​

Trastorno explosivo intermitente (F63.81)​

El trastorno explosivo intermitente (en inglés, Intermittent Explosive Disorder, IED) se caracteriza por arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad. Estos arrebatos pueden manifestarse como agresión verbal (berrinches, diatribas, disputas verbales) o física contra personas, animales o propiedades.

La intensidad de los arrebatos es desproporcionada con respecto a la provocación o a cualquier factor estresante psicosocial desencadenante. Los individuos con este trastorno describen los episodios como "ataques de ira" que aparecen rápidamente, con poco o ningún pródromo, y que típicamente duran menos de 30 minutos.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:
    • (1) Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.
    • (2) Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.
  2. (B) La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es muy desproporcionada con respecto a la provocación o a cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
  3. (C) Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) y no persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
  4. (D) Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales.
  5. (E) La edad cronológica es de seis años como mínimo (o un grado de desarrollo equivalente).
  6. (F) Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), y no se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) o a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., droga de abuso, medicamento). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, no se debe asignar este diagnóstico a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación.

Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente.

Piromanía (F63.1)​

La piromanía (en inglés, Pyromania) se caracteriza por la provocación deliberada e intencional de incendios en más de una ocasión. Los individuos con piromanía experimentan tensión o excitación afectiva antes de provocar el incendio, y fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (equipos de extinción, sus usos, sus consecuencias).

Es importante distinguir la piromanía de la provocación de incendios con otros fines (beneficio económico, expresión ideológica, venganza, encubrimiento de delitos) o en el contexto de otros trastornos mentales. La piromanía "pura" es relativamente rara.

La piromanía presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. Un estudio con 21 sujetos diagnosticados con piromanía encontró que el 61,9% presentaba un trastorno del estado de ánimo comórbido y el 47,6% cumplía criterios para otro trastorno del control de impulsos1. El estudio epidemiológico NESARC, con una muestra representativa de la población estadounidense, encontró que aproximadamente el 95% de los individuos con historial de provocación de incendios tenían al menos un diagnóstico psiquiátrico, y alrededor del 80% presentaban trastornos por consumo de sustancias a lo largo de su vida.

Las asociaciones más fuertes fueron con el trastorno de personalidad antisocial (OR = 21,8), la dependencia de drogas (OR = 7,6), el trastorno bipolar (OR = 5,6) y el juego patológico (OR = 4,8)2.

Estos hallazgos sugieren que la conducta incendiaria funciona como una manifestación conductual de un síndrome más amplio de deterioro del control de impulsos.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de piromanía deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión.
  2. (B) Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.
  3. (C) Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias).
  4. (D) Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o cuando se presencian o se participa en sus consecuencias.
  5. (E) No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una actividad criminal, para expresar rabia o venganza, para mejorar las condiciones de vida personales, en respuesta a un delirio o alucinación, o como resultado de una alteración del juicio (p. ej., en el trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual, intoxicación por sustancias).
  6. (F) La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio maníaco o un trastorno de personalidad antisocial.

Cleptomanía (F63.2)​

La cleptomanía (en inglés, Kleptomania) se caracteriza por la incapacidad recurrente de resistir el impulso de robar objetos, aunque estos no sean necesarios para uso personal ni por su valor económico. La clave diagnóstica es que el robo no está motivado por la necesidad del objeto ni por su valor monetario, sino por el impulso en sí mismo.

Los individuos con cleptomanía describen una sensación creciente de tensión antes de cometer el robo, seguida de placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo. Posteriormente suelen experimentar culpa, remordimiento o vergüenza.

La cleptomanía presenta una alta comorbilidad psiquiátrica. Un estudio con 40 sujetos encontró que el 85% tenía al menos un diagnóstico psiquiátrico comórbido a lo largo de su vida, siendo el trastorno depresivo mayor la comorbilidad más frecuente3. La literatura señala tasas de comorbilidad del 45-100% para trastornos del estado de ánimo, 20-46% para otros trastornos del control de impulsos, 23-50% para trastornos por consumo de sustancias, y aproximadamente 60% para trastornos de la conducta alimentaria4. Los individuos con cleptomanía también muestran una mayor prevalencia de trastornos del control de impulsos y tienen más probabilidades de tener familiares de primer grado con problemas de alcohol5. Estas características han llevado a proponer que la cleptomanía comparte similitudes tanto con las adicciones como con los trastornos del estado de ánimo.

Criterios​

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de cleptomanía deben cumplirse los siguientes criterios:

  1. (A) Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni por su valor económico.
  2. (B) Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
  3. (C) Placer, gratificación o alivio en el momento de cometer el robo.
  4. (D) El robo no se comete para expresar rabia o venganza, ni en respuesta a un delirio o alucinación.
  5. (E) El robo no se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio maníaco o un trastorno de personalidad antisocial.

Referencias​

Footnotes​

  1. Grant, J. E. y Kim, S. W. (2007). Clinical characteristics and psychiatric comorbidity of pyromania. Journal of Clinical Psychiatry, 68(11), 1717-1722. https://doi.org/10.4088/jcp.v68n1111 ↩

  2. Blanco, C., Alegría, A. A., Petry, N. M., Grant, J. E., Simpson, H. B., Liu, S.-M., Grant, B. F. y Hasin, D. S. (2010). Prevalence and correlates of firesetting in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Journal of Clinical Psychiatry, 71(9), 1218-1225. https://doi.org/10.4088/JCP.08m04812gry ↩

  3. Aboujaoude, E., Gamel, N. y Koran, L. M. (2004). Overview of kleptomania and phenomenological description of 40 patients. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 6(6), 244-247. https://doi.org/10.4088/pcc.v06n0605 ↩

  4. Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: New models and new treatments. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 43(2), 81-87. ↩

  5. Grant, J. E. (2003). Family history and psychiatric comorbidity in persons with kleptomania. Comprehensive Psychiatry, 44(6), 437-441. https://doi.org/10.1016/S0010-440X(03)00150-0 ↩