Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

Conceptualización

Los trastornos relacionados con sustancias (en inglés, Substance-Related Disorders) abarcan diez clases de drogas: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos (fenciclidina y otros), inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, estimulantes (incluyendo anfetaminas y cocaína), tabaco y otras sustancias. Estos trastornos se dividen en dos grupos principales:

1. Trastornos por consumo de sustancias: patrón problemático de consumo que provoca deterioro o malestar clínicamente significativo.
2. Trastornos inducidos por sustancias: intoxicación, abstinencia y otros trastornos mentales inducidos.

Los trastornos adictivos (en inglés, Addictive Disorders) incluyen también el trastorno de juego, reconociendo que los comportamientos adictivos sin sustancias comparten características clínicas y neurobiológicas con las adicciones a sustancias.

Mecanismos comunes

Todas las drogas de abuso activan directa o indirectamente el sistema de recompensa cerebral, particularmente el circuito dopaminérgico mesolímbico. Esta activación produce sensaciones de placer intenso que refuerzan el consumo. Con el uso repetido, se producen adaptaciones neurobiológicas que explican:

• Tolerancia: necesidad de cantidades crecientes para lograr el mismo efecto.
• Abstinencia: síntomas físicos y psicológicos al cesar o reducir el consumo.
• Sensibilización: respuesta aumentada a ciertos efectos de la sustancia.

Trastorno por consumo de sustancias

El trastorno por consumo de sustancias (en inglés, Substance Use Disorder) se caracteriza por un patrón problemático de consumo que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo. Los códigos CIE-10 varían según la sustancia específica.

Códigos CIE-10 por sustancia

Sustancia	Leve	Moderado-Grave
Alcohol	F10.10	F10.20
Cannabis	F12.10	F12.20
Fenciclidina	F16.10	F16.20
Otros alucinógenos	F16.10	F16.20
Inhalantes	F18.10	F18.20
Opiáceos	F11.10	F11.20
Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos	F13.10	F13.20
Estimulantes (anfetaminas, cocaína)	F15.10/F14.10	F15.20/F14.20
Tabaco	-	F17.200
Otra sustancia (o desconocida)	F19.10	F19.20

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Patrón problemático de consumo de la sustancia que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos (o más) de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
   • (1) Se consume la sustancia con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto.
   • (2) Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo.
   • (3) Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir, consumir o recuperarse de los efectos de la sustancia.
   • (4) Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir la sustancia (craving).
   • (5) Consumo recurrente que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
   • (6) Consumo continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos de la sustancia.
   • (7) El consumo provoca el abandono o reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
   • (8) Consumo recurrente en situaciones en las que provoca un riesgo físico.
   • (9) Se continúa con el consumo a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por la sustancia.
   • (10) Tolerancia, definida por alguno de los siguientes:
     • (a) Necesidad de cantidades cada vez mayores para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
     • (b) Efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad.
   • (11) Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes:
     • (a) Síndrome de abstinencia característico de la sustancia.
     • (b) Se consume la sustancia (o una sustancia muy similar) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

Especificadores de gravedad

Gravedad	Criterios cumplidos
Leve	2-3
Moderado	4-5
Grave	6 o más

Especificadores de remisión

• En remisión inicial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses (excepto el criterio 4, craving).
• En remisión continuada: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos en ningún momento durante un período de 12 meses o más (excepto el criterio 4, craving).

Especificadores de entorno

• En un entorno controlado: se aplica cuando el individuo está en un entorno con acceso restringido a la sustancia.
• En terapia de mantenimiento: se aplica a individuos que toman medicación agonista prescrita (p. ej., metadona, buprenorfina) y no cumplen ningún criterio excepto tolerancia o abstinencia a dicho agonista.

Intoxicación por sustancias

La intoxicación por sustancias (en inglés, Substance Intoxication) es un síndrome reversible específico de cada sustancia debido a su ingestión reciente. Los códigos CIE-10 varían según la sustancia y la presencia de trastorno por consumo comórbido.

Códigos CIE-10 por sustancia

Sustancia	Sin trastorno por consumo	Con trastorno leve	Con trastorno moderado-grave
Alcohol	F10.129	F10.129	F10.229
Cannabis	F12.129	F12.129	F12.229
Fenciclidina	F16.129	F16.129	F16.229
Otros alucinógenos	F16.129	F16.129	F16.229
Inhalantes	F18.129	F18.129	F18.229
Opiáceos	F11.129	F11.129	F11.229
Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos	F13.129	F13.129	F13.229
Estimulantes	F15.129/F14.129	F15.129/F14.129	F15.229/F14.229
Otra sustancia (o desconocida)	F19.129	F19.129	F19.229

Criterios generales

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de intoxicación por sustancias deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Consumo reciente de una sustancia.
2. (B) Cambios comportamentales o psicológicos clínicamente significativos y problemáticos (p. ej., beligerancia, labilidad emocional, deterioro cognitivo, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco después del consumo.
3. (C) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Los síntomas específicos varían según la sustancia consumida.

Intoxicación por alcohol (F10.129, F10.229)

La intoxicación por alcohol (en inglés, Alcohol Intoxication) se caracteriza por cambios comportamentales o psicológicos problemáticos que aparecen durante o poco después de la ingestión de alcohol.

Criterios

1. (A) Ingestión reciente de alcohol.
2. (B) Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado, agresividad, labilidad emocional, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco después de la ingestión de alcohol.
3. (C) Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después del consumo de alcohol:
   • (1) Habla pastosa.
   • (2) Incoordinación.
   • (3) Marcha insegura.
   • (4) Nistagmo.
   • (5) Deterioro de la atención o de la memoria.
   • (6) Estupor o coma.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Intoxicación por cannabis (F12.129, F12.229)

La intoxicación por cannabis (en inglés, Cannabis Intoxication) se caracteriza por cambios comportamentales o psicológicos problemáticos que aparecen durante o poco después del consumo de cannabis.

Complicaciones y trastornos asociados

El consumo de cannabis se asocia con múltiples complicaciones neuropsiquiátricas, especialmente cuando el inicio es temprano o el uso es frecuente.

Riesgo de psicosis

Un meta-análisis de 10 estudios ($n = 66.816$) encontró que niveles elevados de consumo de cannabis aumentan significativamente el riesgo de psicosis, con un $OR$ de $3,90$ ($IC 95$) para esquizofrenia y otros trastornos psicóticos¹. Es decir, los consumidores frecuentes tienen casi 4 veces más probabilidades de desarrollar psicosis que los no consumidores. Esta asociación muestra una relación dosis-respuesta: a mayor consumo, mayor riesgo.

Los grupos más vulnerables incluyen²:

• Consumidores que inician durante la adolescencia
• Personas con síntomas psicóticos previos
• Individuos con alto riesgo genético de esquizofrenia

El THC (tetrahidrocannabinol) exacerba los síntomas psicóticos, mientras que el CBD (cannabidiol) podría tener efectos antipsicóticos³.

Deterioro cognitivo

Un meta-análisis de 69 estudios (JAMA Psychiatry) encontró un tamaño del efecto pequeño pero significativo ($d = -0,25$) para el deterioro cognitivo asociado al consumo frecuente de cannabis⁴. Las áreas más afectadas son:

• Memoria verbal y de trabajo: especialmente sensibles al consumo crónico
• Funciones ejecutivas: razonamiento abstracto, fluidez verbal
• Atención: déficits que pueden persistir tras la abstinencia

El estudio longitudinal de Dunedin demostró que el deterioro neuropsicológico se concentra en los consumidores con inicio en la adolescencia, y que el cese del consumo no restaura completamente el funcionamiento cognitivo en este grupo⁵.

Depresión y ansiedad

Un meta-análisis encontró que los consumidores jóvenes de cannabis tienen un 51% más de probabilidad de desarrollar depresión (OR = 1,51; IC 95%: 1,23-1,86) y un 58% más de ansiedad (OR = 1,58; IC 95%: 1,15-2,15)⁶.

Síndrome amotivacional

Desde los años 70, se ha descrito clínicamente un patrón de pasividad, motivación reducida, dificultad para concentrarse y menor capacidad para realizar planes complejos en consumidores crónicos. Sin embargo, la investigación actual sugiere que estos efectos pueden estar mediados por depresión comórbida y no constituir una entidad nosológica independiente⁷.

Criterios

1. (A) Consumo reciente de cannabis.
2. (B) Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo pasa lentamente, deterioro del juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de cannabis.
3. (C) Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen en el plazo de dos horas tras el consumo de cannabis:
   • (1) Inyección conjuntival.
   • (2) Aumento del apetito.
   • (3) Boca seca.
   • (4) Taquicardia.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Especificador: con alteraciones de la percepción (F12.122, F12.222)

Alucinaciones con juicio de realidad intacto, o ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

Intoxicación por opiáceos (F11.129, F11.229)

La intoxicación por opiáceos (en inglés, Opioid Intoxication) se caracteriza por cambios comportamentales o psicológicos problemáticos que aparecen durante o poco después del consumo de opiáceos.

Criterios

1. (A) Consumo reciente de un opiáceo.
2. (B) Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o retraso psicomotor, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco después del consumo de opiáceos.
3. (C) Constricción pupilar (o dilatación pupilar por anoxia en la sobredosis grave) y uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después del consumo de opiáceos:
   • (1) Somnolencia o coma.
   • (2) Habla pastosa.
   • (3) Deterioro de la atención o de la memoria.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Especificador: con alteraciones de la percepción (F11.122, F11.222)

Alucinaciones con juicio de realidad intacto, o ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

Intoxicación por estimulantes (F14.129, F14.229, F15.129, F15.229)

La intoxicación por estimulantes (en inglés, Stimulant Intoxication) incluye la intoxicación por anfetaminas, cocaína y otros estimulantes.

Criterios

1. (A) Consumo reciente de una sustancia de tipo anfetamínico, cocaína u otro estimulante.
2. (B) Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., euforia o embotamiento afectivo, cambios en la sociabilidad, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, ansiedad, tensión o cólera, comportamientos estereotipados, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco después del consumo del estimulante.
3. (C) Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después del consumo del estimulante:
   • (1) Taquicardia o bradicardia.
   • (2) Dilatación pupilar.
   • (3) Tensión arterial elevada o reducida.
   • (4) Sudoración o escalofríos.
   • (5) Náuseas o vómitos.
   • (6) Pérdida de peso.
   • (7) Agitación o retraso psicomotor.
   • (8) Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardíacas.
   • (9) Confusión, convulsiones, discinesias, distonías o coma.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia.

Especificador: con alteraciones de la percepción (F14.122, F14.222, F15.122, F15.222)

Alucinaciones con juicio de realidad intacto, o ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

Abstinencia de sustancias

La abstinencia de sustancias (en inglés, Substance Withdrawal) es un síndrome específico de cada sustancia que se desarrolla tras el cese o reducción del consumo prolongado. Los códigos CIE-10 varían según la sustancia.

Criterios generales

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de abstinencia de sustancias deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Cese (o reducción) de un consumo de la sustancia que ha sido prolongado.
2. (B) Síndrome específico de la sustancia que provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. (C) Los síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Abstinencia de alcohol (F10.239)

La abstinencia de alcohol (en inglés, Alcohol Withdrawal Syndrome, AWS) es un síndrome potencialmente grave que puede incluir convulsiones y delirium tremens.

Epidemiología y curso

Más del 50% de las personas con trastorno por consumo de alcohol experimentan síntomas de abstinencia al cesar o reducir el consumo. Sin embargo, solo el 3-5% presenta abstinencia grave con confusión profunda, hiperactividad autonómica y colapso cardiovascular (delirium tremens)⁸.

El curso temporal típico es⁹:

Tiempo desde última ingesta	Manifestaciones
6-12 horas	Temblor, ansiedad, náuseas, insomnio
12-24 horas	Alucinaciones (visuales, táctiles, auditivas)
24-48 horas	Convulsiones tónico-clónicas
48-72 horas	Delirium tremens (pico a las 72 h)

Mecanismos neurobiológicos

El alcohol potencia la acción del GABA sobre los receptores GABA-A (inhibición) e inhibe los receptores NMDA de glutamato (excitación). Con el consumo crónico, el cerebro compensa reduciendo los receptores GABA-A y aumentando los NMDA. Al cesar abruptamente el alcohol, esta regulación compensatoria produce un estado de hiperexcitabilidad cerebral que se manifiesta como ansiedad, agitación, temblores, convulsiones y delirium tremens¹⁰.

Estudios han demostrado que durante la abstinencia grave, la concentración de GABA está significativamente reducida mientras que el glutamato está elevado. El nivel de glutamato al ingreso es predictor de la gravedad de la abstinencia¹¹.

Mortalidad

Históricamente, la mortalidad del delirium tremens alcanzaba el 20%. Con los avances en cuidados intensivos y tratamiento precoz, actualmente se sitúa en torno al 1-5%¹². Sin tratamiento, la mortalidad puede llegar al 37%. Las principales causas de muerte son arritmias cardíacas, alteraciones electrolíticas y comorbilidades médicas.

Un estudio de cohorte noruego encontró que los pacientes con delirium tremens tienen un riesgo de mortalidad 1,56 veces mayor (IC 95%: 1,41-1,72) que los pacientes con dependencia alcohólica sin esta complicación¹³.

Criterios

1. (A) Cese (o reducción) del consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado.
2. (B) Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen en un plazo de algunas horas o pocos días después del cese (o reducción) del consumo:
   • (1) Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej., sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm).
   • (2) Incremento del temblor de las manos.
   • (3) Insomnio.
   • (4) Náuseas o vómitos.
   • (5) Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas.
   • (6) Agitación psicomotora.
   • (7) Ansiedad.
   • (8) Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Especificador: con alteraciones de la percepción (F10.232)

Alucinaciones (habitualmente visuales o táctiles) con juicio de realidad intacto, o ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

Abstinencia de cannabis (F12.288)

La abstinencia de cannabis (en inglés, Cannabis Withdrawal) es un síndrome reconocido formalmente en el DSM-5.

Criterios

1. (A) Cese del consumo de cannabis que ha sido intenso y prolongado (p. ej., consumo diario o casi diario durante un período mínimo de varios meses).
2. (B) Tres (o más) de los signos y síntomas siguientes que aparecen en un plazo aproximado de una semana después del Criterio A:
   • (1) Irritabilidad, rabia o agresividad.
   • (2) Nerviosismo o ansiedad.
   • (3) Dificultades para dormir (p. ej., insomnio, pesadillas).
   • (4) Disminución del apetito o pérdida de peso.
   • (5) Intranquilidad.
   • (6) Estado de ánimo deprimido.
   • (7) Por lo menos uno de los síntomas físicos siguientes: dolor abdominal, espasmos o temblores, sudoración, fiebre, escalofríos o cefalea.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Abstinencia de opiáceos (F11.23)

La abstinencia de opiáceos (en inglés, Opioid Withdrawal) produce un síndrome muy incómodo pero generalmente no peligroso para la vida.

Criterios

1. (A) Alguna de las condiciones siguientes:
   • (1) Cese (o reducción) del consumo de opiáceos que ha sido intenso y prolongado (es decir, varias semanas o más).
   • (2) Administración de un antagonista de opiáceos después de un período de consumo de opiáceos.
2. (B) Tres (o más) de los siguientes signos o síntomas que aparecen en un plazo de minutos a varios días después del Criterio A:
   • (1) Humor disfórico.
   • (2) Náuseas o vómitos.
   • (3) Dolores musculares.
   • (4) Lagrimeo o rinorrea.
   • (5) Dilatación pupilar, piloerección o sudoración.
   • (6) Diarrea.
   • (7) Bostezos.
   • (8) Fiebre.
   • (9) Insomnio.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (F13.239)

La abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (en inglés, Sedative, Hypnotic, or Anxiolytic Withdrawal) puede ser potencialmente mortal, similar a la abstinencia alcohólica.

Criterios

1. (A) Cese (o reducción) del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que ha sido prolongado.
2. (B) Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen en un plazo de algunas horas a varios días después del cese (o reducción) del consumo:
   • (1) Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej., sudoración o ritmo del pulso superior a 100 lpm).
   • (2) Temblor de las manos.
   • (3) Insomnio.
   • (4) Náuseas o vómitos.
   • (5) Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas.
   • (6) Agitación psicomotora.
   • (7) Ansiedad.
   • (8) Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Especificador: con alteraciones de la percepción (F13.232)

Alucinaciones con juicio de realidad intacto, o ilusiones auditivas, visuales o táctiles, en ausencia de síndrome confusional.

Abstinencia de estimulantes (F14.23, F15.23)

La abstinencia de estimulantes (en inglés, Stimulant Withdrawal) incluye la abstinencia de anfetaminas, cocaína y otros estimulantes.

Criterios

1. (A) Cese (o reducción) del consumo prolongado de una sustancia de tipo anfetamínico, cocaína u otro estimulante.
2. (B) Humor disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen en un plazo de algunas horas a varios días después del Criterio A:
   • (1) Fatiga.
   • (2) Sueños vívidos y desagradables.
   • (3) Insomnio o hipersomnia.
   • (4) Aumento del apetito.
   • (5) Retraso psicomotor o agitación.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Abstinencia de tabaco (F17.203)

La abstinencia de tabaco (en inglés, Tobacco Withdrawal) es un síndrome común que dificulta el abandono del hábito tabáquico.

Criterios

1. (A) Consumo diario de tabaco durante un período mínimo de varias semanas.
2. (B) Cese repentino del consumo de tabaco, o reducción de la cantidad de tabaco consumido, seguido en las 24 horas siguientes de cuatro (o más) de los signos o síntomas siguientes:
   • (1) Irritabilidad, frustración o rabia.
   • (2) Ansiedad.
   • (3) Dificultad para concentrarse.
   • (4) Aumento del apetito.
   • (5) Intranquilidad.
   • (6) Estado de ánimo deprimido.
   • (7) Insomnio.
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Abstinencia de cafeína (F15.93)

La abstinencia de cafeína (en inglés, Caffeine Withdrawal) es un síndrome transitorio que aparece tras el cese del consumo regular de cafeína.

Epidemiología y curso

Una revisión crítica identificó que entre el 25% y el 100% de los consumidores habituales de cafeína experimentan síntomas de abstinencia al cesar el consumo¹⁴. En estudios experimentales, la incidencia de cefalea es del 50%, y el 13% presenta malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

El curso temporal típico es:

Fase	Tiempo
Inicio de síntomas	12-24 horas tras la última dosis
Pico de intensidad	20-51 horas
Duración total	2-9 días (hasta 10+ días con consumo intensivo)

Dosis tan bajas como 100 mg/día (aproximadamente una taza de café) pueden producir síntomas de abstinencia al cesar el consumo.

Síntomas validados

De 49 categorías de síntomas identificadas en la literatura, 10 cumplieron criterios de validez¹⁴: cefalea, fatiga, disminución de energía, disminución del estado de alerta, somnolencia, disminución de la satisfacción, estado de ánimo deprimido, dificultad para concentrarse, irritabilidad y sensación de confusión mental. Los síntomas pseudogripales, náuseas/vómitos y dolor muscular probablemente representan categorías válidas adicionales.

Relación con cefalea y migraña

La Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3) reconoce la cefalea por abstinencia de cafeína en personas que consumen >200 mg/día durante >2 semanas y cesan abruptamente. La cefalea aparece dentro de las 24 horas, se alivia en 1 hora con 100 mg de cafeína, o se resuelve en 7 días tras la abstinencia¹⁵.

La relación entre cafeína y migraña es bidireccional¹⁶:

• La abstinencia de cafeína es desencadenante de migraña en el 2-30% de los pacientes
• El consumo excesivo puede contribuir a la cronificación de la migraña
• Sin embargo, la cafeína combinada con analgésicos es eficaz en el tratamiento agudo

Un estudio prospectivo encontró que la abstinencia completa de cafeína se asoció con una eficacia excelente del tratamiento agudo de migraña (OR = 3,2; IC 95%: 1,2-8,4)¹⁷.

Criterios

1. (A) Consumo diario prolongado de cafeína.
2. (B) Cese repentino o reducción del consumo de cafeína, seguido en las 24 horas siguientes de tres (o más) de los signos o síntomas siguientes:
   • (1) Cefalea.
   • (2) Fatiga o somnolencia marcada.
   • (3) Humor disfórico, estado de ánimo deprimido o irritabilidad.
   • (4) Dificultades de concentración.
   • (5) Síntomas gripales (náuseas, vómitos o dolor/rigidez muscular).
3. (C) Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
4. (D) Los signos o síntomas no se asocian a los efectos fisiológicos de otra afección médica (p. ej., migraña, enfermedad vírica) y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

Ludopatía Trastorno de juego (F63.0)

El trastorno de juego (en inglés, Gambling Disorder), anteriormente conocido como juego patológico o ludopatía, es el único trastorno adictivo no relacionado con sustancias incluido en el DSM-5. Se clasifica junto a los trastornos por consumo de sustancias porque la evidencia neurobiológica muestra que el juego patológico activa los mismos circuitos de recompensa cerebral que las drogas de abuso.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de juego deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Conducta de juego problemática persistente y recurrente que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresándose por cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses:
   • (1) Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
   • (2) Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
   • (3) Ha realizado esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
   • (4) A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej., revivir continuamente experiencias de apuestas pasadas, planificar la próxima partida, pensar en formas de obtener dinero para apostar).
   • (5) A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej., desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
   • (6) Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar ("recuperar" las pérdidas).
   • (7) Miente para ocultar el grado de su implicación en el juego.
   • (8) Ha puesto en peligro o perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
   • (9) Cuenta con los demás para que le proporcionen dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.
2. (B) La conducta de juego problemática no se explica mejor por un episodio maníaco.

Especificadores de gravedad

Gravedad	Criterios cumplidos
Leve	4-5
Moderado	6-7
Grave	8-9

Especificadores de curso

• Episódico: cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, con síntomas que remiten entre los períodos de trastorno de juego durante al menos varios meses.
• Persistente: experimenta síntomas continuos, cumpliendo los criterios diagnósticos durante varios años.

Especificadores de remisión

• En remisión inicial: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
• En remisión continuada: después de haberse cumplido previamente todos los criterios, no se ha cumplido ninguno de ellos durante un período de 12 meses o más.

Referencias

Footnotes

1. Marconi, A., Di Forti, M., Lewis, C. M., Murray, R. M. y Vassos, E. (2016). Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 42(5), 1262-1269. https://doi.org/10.1093/schbul/sbw003 ↩

2. Moore, T. H., Zammit, S., Lingford-Hughes, A., Barnes, T. R., Jones, P. B., Burke, M. y Lewis, G. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: A systematic review. The Lancet, 370(9584), 319-328. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61162-3 ↩

3. Hindley, G., Beck, K., Borber, G., Tabraham, P., Howes, O. D., Murray, R. M. y Lawn, W. (2020). Psychiatric symptoms caused by cannabis constituents: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 7(4), 344-353. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30074-2 ↩

4. Scott, J. C., Slomiak, S. T., Jones, J. D., Rosen, A. F., Moore, T. M. y Gur, R. C. (2018). Association of cannabis with cognitive functioning in adolescents and young adults: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 75(6), 585-595. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.0335 ↩

5. Meier, M. H., Caspi, A., Ambler, A., Harrington, H., Houts, R., Keefe, R. S., McDonald, K., Ward, A., Poulton, R. y Moffitt, T. E. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proceedings of the National Academy of Sciences, 109(40), E2657-E2664. https://doi.org/10.1073/pnas.1206820109 ↩

6. Gobbi, G., Atkin, T., Zytynski, T., Wang, S., Askari, S., Boruff, J., Bhagwat, N., Bhagwat, M., Bhagwat, N. y Mayo, N. (2019). Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 76(4), 426-434. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.4500 ↩

7. Barnwell, S. S., Earleywine, M. y Wilcox, R. (2006). Cannabis, motivation, and life satisfaction in an internet sample. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 1, 2. https://doi.org/10.1186/1747-597X-1-2 ↩

8. Mirijello, A., D'Angelo, C., Ferrulli, A., Vassallo, G., Antonelli, M., Caputo, F., Leggio, L., Gasbarrini, A. y Addolorato, G. (2015). Identification and management of alcohol withdrawal syndrome. Drugs, 75(4), 353-365. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441882/ ↩

9. Bayard, M., McIntyre, J., Hill, K. R. y Woodside, J. (2004). Alcohol withdrawal syndrome. American Family Physician, 69(6), 1443-1450. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/0315/p1443.html ↩

10. Rogawski, M. A. (2005). Update on the neurobiology of alcohol withdrawal seizures. Epilepsy Currents, 5(6), 225-230. https://doi.org/10.1111/j.1535-7511.2005.00071.x ↩

11. Addolorato, G., Leggio, L., Abenavoli, L., Gasbarrini, G. y Alcoholism Treatment Study Group. (2012). Alteration of glutamate/GABA balance during acute alcohol withdrawal in emergency department: A prospective analysis. Alcohol and Alcoholism, 47(5), 501-508. https://doi.org/10.1093/alcalc/ags062 ↩

12. Rahman, A. y Paul, M. (2023). Delirium tremens. En StatPearls. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482134/ ↩

13. Bramness, J. G., Walby, F. A. y Myhre, O. (2023). Mortality and alcohol-related morbidity in patients with delirium tremens, alcohol withdrawal state or alcohol dependence in Norway: A register-based prospective cohort study. Addiction, 118(11), 2092-2101. https://doi.org/10.1111/add.16297 ↩

14. Juliano, L. M. y Griffiths, R. R. (2004). A critical review of caffeine withdrawal: Empirical validation of symptoms and signs, incidence, severity, and associated features. Psychopharmacology, 176(1), 1-29. https://doi.org/10.1007/s00213-004-2000-x ↩ ↩²

15. Silverman, K., Evans, S. M., Strain, E. C. y Griffiths, R. R. (1992). Withdrawal syndrome after the double-blind cessation of caffeine consumption. New England Journal of Medicine, 327(16), 1109-1114. https://doi.org/10.1056/NEJM199210153271601 ↩

16. Nowaczyk, A., Filipek, A. y Bartuzi, D. (2020). The ambiguous role of caffeine in migraine headache: From trigger to treatment. Nutrients, 12(8), 2259. https://doi.org/10.3390/nu12082259 ↩

17. Bigal, M. E., Sheftell, F. D., Rapoport, A. M., Tepper, S. J. y Lipton, R. B. (2016). Caffeine discontinuation improves acute migraine treatment: A prospective clinic-based study. The Journal of Headache and Pain, 17, 71. https://doi.org/10.1186/s10194-016-0662-5 ↩