Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Conceptualización

En el DSM-5, los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés forman parte de un mismo capítulo, porque ambos se caracterizan por la exposición a un evento traumático o estresante como criterio diagnóstico explícito.

Los trastornos incluidos en este capítulo son:

• Trastorno de estrés postraumático (TEPT) (F43.10)
• Trastorno de estrés agudo (F43.0)
• Trastornos de adaptación (F43.2x)

La siguiente tabla resume las principales diferencias entre el TEPT y el trastorno de estrés agudo:

Característica	TEPT	Estrés agudo
Código	F43.10	F43.0
Duración mínima	> 1 mes	3 días
Duración máxima	Sin límite	1 mes
Nº mínimo de síntomas	Varía por categoría	9 de cualquier categoría
Categorías de síntomas	4 (B, C, D, E)	5 agrupadas
Especificador disociativo	Sí	No (integrado)

Trastorno de estrés postraumático (F43.10)

El trastorno de estrés postraumático (TEPT; en inglés, Post-Traumatic Stress Disorder o PTSD) se desarrolla tras la exposición a un evento traumático y se caracteriza por cuatro grupos de síntomas: intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo, y alteraciones de la alerta y reactividad.

La prevalencia vital del TEPT se estima entre el 6-9% en la población general (Kessler et al., 2005), aunque las tasas varían significativamente según el tipo de trauma y la población estudiada.

Es más frecuente en mujeres (ratio aproximado 2:1), a pesar de que los hombres tienen mayor exposición a eventos traumáticos (Tolin & Foa, 2006).

¿Realmente los hombres tienen mayor exposición a eventos traumáticos?

Sí. El metaanálisis de Tolin y Foa (2006), que revisó 25 años de investigación, encontró que aproximadamente el 60% de los hombres experimentan al menos un evento traumático a lo largo de su vida, frente al 50% de las mujeres.

Sin embargo, el tipo de trauma difiere significativamente por sexo:

• Los hombres tienen mayor exposición a:
  • Accidentes (de tráfico, laborales)
  • Agresiones, salvo de tipo sexual
  • Presenciar muerte o lesiones graves
  • Desastres naturales o provocados
  • Combate y guerra
• Las mujeres tienen mayor exposición a:
  • Agresión, sólo de tipo sexual
  • Abuso sexual infantil

Otras fuentes confirman estas diferencias:

• Mortalidad laboral: En EE.UU. (2023), los hombres representaron el 91,5% de las muertes laborales, a pesar de constituir aproximadamente el 53% de la fuerza laboral (Bureau of Labor Statistics, 2023). Esta disparidad se debe a la sobrerrepresentación masculina en sectores de alto riesgo (construcción, transporte, extracción).
• Homicidios: A nivel global, el 81% de las víctimas de homicidio son hombres (UNODC, 2021). La tasa de homicidio es de 9,3 por cada 100.000 hombres frente a 2,2 por cada 100.000 mujeres.
• Violencia física por extraños: Los hombres son significativamente más propensos a ser víctimas de violencia física perpetrada por desconocidos, especialmente en espacios públicos.

A pesar de esta mayor exposición general, las mujeres tienen aproximadamente el doble de probabilidad de desarrollar TEPT tras la exposición a un evento traumático. Esta paradoja se explica por varios factores: diferencias en las respuestas fisiológicas al estrés, posiblemente diferencias en la expresión de los síntomas (los hombres pueden externalizar el malestar de formas que no se diagnostican como TEPT) y tal vez diferencias en el tipo de trauma (la violencia sexual es particularmente traumatizante).

No todas las personas expuestas a un trauma desarrollan TEPT. Los factores de riesgo incluyen:

• Gravedad y duración del trauma
• Proximidad física al evento
• Falta de apoyo social posterior
• Historia previa de trastornos mentales
• Antecedentes de trauma infantil
• Disociación peritraumática

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
   • (1) Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
   • (2) Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
   • (3) Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
   • (4) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
   • Nota: El criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
2. (B) Presencia de uno (o más) síntomas de intrusión asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
   • (1) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático.
   • (2) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
   • (3) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas o flashbacks) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.
   • (4) Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
   • (5) Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
   • Nota: En los niños, pueden ocurrir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. (C) Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
   • (1) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
   • (2) Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
4. (D) Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
   • (1) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
   • (2) Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es muy peligroso", "Tengo los nervios destrozados").
   • (3) Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
   • (4) Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
   • (5) Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
   • (6) Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
   • (7) Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
5. (E) Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
   • (1) Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
   • (2) Comportamiento imprudente o autodestructivo.
   • (3) Hipervigilancia.
   • (4) Respuesta de sobresalto exagerada.
   • (5) Problemas de concentración.
   • (6) Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
6. (F) La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
7. (G) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
8. (H) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificadores

Con síntomas disociativos

Los síntomas cumplen los criterios para el TEPT y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las siguientes:

Despersonalización

Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

Desrealización

Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

Con expresión retardada

Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos 6 meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puede ser inmediato).

Curso

El TEPT puede seguir distintos cursos evolutivos:

• Recuperación completa: aproximadamente el 50% de los adultos se recuperan en los primeros 3 meses (Kessler et al., 1995).
• Curso crónico: algunos pacientes mantienen síntomas durante más de 12 meses, e incluso décadas.
• Expresión retardada: en algunos casos, los síntomas completos no aparecen hasta meses o años después del trauma.

Los factores que contribuyen a un buen pronóstico son:

• Inicio rápido de tratamiento
• Buen apoyo social
• Ausencia de comorbilidad
• Trauma único vs. repetido

Trastorno de estrés agudo (F43.0)

El trastorno de estrés agudo presenta síntomas similares al TEPT, pero con una duración más breve: de 3 días a 1 mes después de la exposición al trauma. Puede considerarse una reacción aguda que, en algunos casos, precede al desarrollo de TEPT.

Aproximadamente el 50% de las personas que desarrollan TEPT presentaron previamente un trastorno de estrés agudo (Bryant, 2011). Sin embargo, muchas personas con trastorno de estrés agudo no desarrollan TEPT, lo que sugiere que este trastorno puede representar tanto una respuesta transitoria como un precursor del TEPT.

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de estrés agudo deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
   • (1) Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
   • (2) Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
   • (3) Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
   • (4) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
   • Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
2. (B) Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de cualquiera de las cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s):
   • Síntomas de intrusión:
     • (1) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático. Nota: En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso traumático.
     • (2) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso. Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
     • (3) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
     • (4) Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en respuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático.
   • Estado de ánimo negativo:
     • (5) Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
   • Síntomas disociativos:
     • (6) Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).
     • (7) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
   • Síntomas de evitación:
     • (8) Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
     • (9) Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
   • Síntomas de alerta:
     • (10) Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
     • (11) Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
     • (12) Hipervigilancia.
     • (13) Problemas con la concentración.
     • (14) Respuesta de sobresalto exagerada.
3. (C) La duración de la alteración (síntomas del criterio B) es de 3 días a 1 mes después de la exposición al trauma.
   • Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es necesario que persistan al menos 3 días y hasta un mes para cumplir los criterios del trastorno.
4. (D) La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
5. (E) La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica (p. ej., traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.

Trastornos de adaptación (F43.2x)

Los trastornos de adaptación se caracterizan por el desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor de estrés identificable. A diferencia del TEPT y el trastorno de estrés agudo, el estresor no tiene que ser traumático; puede tratarse de eventos vitales estresantes como divorcio, pérdida de empleo, problemas económicos, enfermedad médica o conflictos interpersonales.

Es uno de los diagnósticos más frecuentes en la práctica clínica, con una prevalencia estimada del 5-20% en poblaciones ambulatorias de salud mental (Casey & Bailey, 2011).

Criterios

De acuerdo con el DSM-5, para el diagnóstico de trastorno de adaptación deben cumplirse los siguientes criterios:

1. (A) Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los 3 meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés.
2. (B) Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
   • (1) Malestar intenso desproporcionado a la gravedad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas.
   • (2) Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. (C) La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
4. (D) Los síntomas no representan el duelo normal.
5. (E) Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias ha terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros 6 meses.

Diagnóstico de exclusión

El trastorno de adaptación es, en cierto sentido, un diagnóstico de exclusión: solo se aplica cuando los síntomas no cumplen criterios para otro trastorno específico. Si los síntomas depresivos son suficientes para un episodio depresivo mayor, se diagnostica este último en lugar de trastorno de adaptación.

Diagnóstico diferencial

Es importante distinguir el trastorno de adaptación de:

1. Reacciones normales al estrés: El trastorno de adaptación implica un malestar desproporcionado o deterioro funcional significativo, más allá de lo esperable.
2. Trastorno depresivo mayor: Si se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor, se diagnostica este último.
3. TEPT o trastorno de estrés agudo: Estos requieren exposición a un evento traumático específico (muerte, lesión grave, violencia sexual), mientras que el trastorno de adaptación puede surgir de estresores menos graves.
4. Duelo normal: Las reacciones de duelo esperables ante una pérdida no constituyen un trastorno de adaptación, a menos que sean desproporcionadas o prolongadas.

Especificadores por tipo

El trastorno de adaptación se especifica según la naturaleza predominante de los síntomas:

Código	Especificador	Características
F43.21	Con estado de ánimo depresivo	Predomina el ánimo bajo, llanto o desesperanza
F43.22	Con ansiedad	Predomina nerviosismo, preocupación o inquietud
F43.23	Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo	Combinación de depresión y ansiedad
F43.24	Con trastorno de comportamiento	Violación de normas sociales o derechos de otros
F43.25	Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento	Síntomas emocionales y conductuales
F43.20	No especificado	Reacciones desadaptativas no clasificables

Especificadores por duración

• Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.
• Persistente (crónico): si la alteración dura 6 meses o más. Por definición, los síntomas no pueden durar más de 6 meses después de que el estresor o sus consecuencias hayan terminado. Sin embargo, se puede especificar "persistente" si el estresor es crónico o tiene consecuencias duraderas.

Referencias

Bryant, R. A. (2011). Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder: A systematic review. Journal of Clinical Psychiatry, 72(2), 233-239. https://doi.org/10.4088/JCP.09r05072blu

Casey, P. & Bailey, S. (2011). Adjustment disorders: The state of the art. World Psychiatry, 10(1), 11-18. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2011.tb00003.x

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), 593-602. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.6.593

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(12), 1048-1060. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950240066012

Tolin, D. F. & Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder: A quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132(6), 959-992. https://doi.org/10.1037/0033-2909.132.6.959

U.S. Bureau of Labor Statistics. (2023). Census of Fatal Occupational Injuries Summary, 2023. https://www.bls.gov/news.release/cfoi.nr0.htm

United Nations Office on Drugs and Crime. (2023). Global Study on Homicide 2023. https://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/global-study-on-homicide.html